2019年9月第二周（总第113期）
▲国产第三代可降解涂层支架2年随访结果媲美进口支架
▲JAMA连发两文，力挺沙库巴曲缬沙坦的逆转心室重构作用
▲警惕喹诺酮类药物增加瓣膜返流疾病的风险
▲低密度脂蛋白升高与肾功能不全因果关系验证
心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”
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国产可降解涂层支架2年随访结果表现良好
冠状动脉介入治疗以及支架植入术仍旧是严重冠状动脉狭窄首先推荐的治疗方案之一，在选择支架时，也经常有患者关心国产支架和进口支架的性能比较。
国内学者、国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院徐波教授担任第一作者的TARGET All Comers试验两年随访结果文章最新发表在JACC Cardiovascular Intervention 上，本研究旨在与目前临床上得到公认的永久聚合物涂层支架XIENCE（雅培）对比我国的新型的腔内填充生物可降解聚合物西罗莫司洗脱冠状动脉支架——火鹰支架的2年临床结果。
药物洗脱支架(DES)是目前临床中应用的主流支架。与裸金属支架相比，DES具有更高的安全性和有效性，尤其是新一代的DES，目前已被推荐用于所有接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者和病变亚群。
新一代的DES包括永久聚合物涂层和生物可降解聚合物涂层，但支架上永久聚合物涂层的终生存在与慢性炎症、过敏反应、动脉延迟愈合和新动脉粥样硬化有关，这些都与晚期不良临床事件的风险增加有关。生物可降解聚合物涂层DES的设计是就为了解决永久聚合物涂层的这些潜在限制。除了支架聚合物涂层的类型，抗增殖药物的类型和药代动力学等因素、聚合物和支架的厚度对DES的性能有着重要的影响。
火鹰支架(上海微创医疗集团，上海，中国)，是一种薄支柱钴铬支架，是我国自主研发的第三代药物支架，也是全球第一个成功上市的拥有支架梁外表面刻槽装载药物、提供精准靶向释放药物专利技术的药物洗脱支架系统。它在支架的外侧刻槽填入非常少的药物和可吸收聚合物，让药物直接作用在血管壁，最大程度降低了支架搭载的药量。聚合物可完全吸收，因此随着药物的完全释放和聚合物的吸收，血管完全愈合后最终留在体内的仅仅是一个普通金属支架。
火鹰的安全性和有效性已在低风险患者中得到证实，基于既往研究结果，火鹰支架已经在2015年获得了欧洲上市批准，但是支架上市后继续进行一项包括真实临床环境中的高风险患者的研究是必要的。
TARGET All Comers研究的一年随访结果显示，与XIENCE永久聚合物、依维莫司洗脱支架(Abbott Vascular, Santa Clara, California)相比，火鹰支架治疗术后12个月的靶病变失败(TLF)的发生率达到了非劣效性的终点。然而，目前还缺乏评价火鹰支架长期临床效果的数据。近日，TARGET All Comers研究的2年随访结果发表于最新的JACC杂志子刊。
TARGET All Comers研究是一项在欧洲进行的前瞻性，多中心，随机，非劣效性试验。共有1,653名患者被随机分配接受火鹰或XIENCE支架的植入术。研究的主要终点包括靶病变失败，心源性死亡，靶血管心肌梗死或靶病变血运重建。
此次的2年的随访结果显示，94.5%的受试者完成2年随访，火鹰组的靶病变失败发生率为8.7％，而XIENCE组为8.6％（p = 0.92），两组主要终点的各类事件发生率也相当，火鹰与XIENCE支架的TLF发生率无统计学差异。术后一年以后，火鹰组有3名患者（0.4％）和XIENCE组有7名患者（0.9％）发生极晚支架内血栓形成（p = 0.34），同样无明显差异。
TARGET All Comers研究的2年随访证实了火鹰和XIENCE支架的安全性和有效性相当。我国自主研发的火鹰支架在一片进口的医疗器械中让我们对国产产品有了更多信心，期待5年期的随访结果能够进一步证实火鹰支架的实力。下载原文
JAMA连发两文，力挺沙库巴曲缬沙坦的逆转心室重构作用
对于沙库巴曲缬沙坦来说，证实其心衰治疗有效性的里程碑式的研究是公布于2014年的ESC会议上的PARADIGM-HF研究，该项前瞻性的研究纳入了8,399例患者，随访27个月的结果显示相较于依那普利20mg/d，沙库巴曲缬沙坦显著降低了受试者的心血管死亡或心衰住院的风险，而且这一研究提前达到研究终点而提前终止。尽管沙库巴曲缬沙坦的临床获益是可以肯定的，但是其中的具体机制却并不明确。
心肌的重构是射血分数减低的心衰进展过程中的重要病理变化，是心肌应对损伤、血流动力学改变或神经激素活化的反应。心肌的重构包括心脏几何结构、功能的改变，主要反映在左心室射血分数(LVEF)的降低和左心室容量的增加。心肌的重构与心血管事件风险的增加密切相关，包括心源性死亡和住院风险的增加，抑制心室的重构是心室药物治疗的一个重要目标。目前，沙库巴曲缬沙坦对左心室重构的影响还不确定。既往有研究显示，沙库巴曲缬沙坦可降低NT-proBNP的浓度，而NT-proBNP的降低与左心室重构的逆转存在相关性。但是沙库巴曲缬沙坦是否能够直接对左心室重构产生影响却仍属未知。日前公布于ESC2019年会并同期发表于JAMA杂志的PROVE-HF则为这一问题给出了答案。
（一）
PROVE-HF研究是一项临床IV期、单臂、多中心、开放性研究，共纳入来自美国的78家临床中心的794例HFrEF（NYHA I-IV级)患者，所有的患者均服用沙库巴曲缬沙坦，研究者们在随访12个月时对患者进行超声心动图的评估，测量LVEF、左室舒末内径、左室收末内径、左心房容量等指标以评估患者的左心室重构的情况。
结果显示，受试者的NT-proBNP的水平在基线和12个月时分别为816 pg/mL (IQR 332-1822)和455 pg/mL (IQR 153-1090)，并且NT-proBNP的改善与左心室重构相关的超声心动图参数（LVEF、LAVi 、LVEDVi 、LVESVi和E/e'）的改善也密切相关；服药12个月后，受试者的射血分数从28.2%增长到37.8%( 9.4%[95%CI, 8.8% to 9.9%]; P < .001)，LVEDVi由86.93降为74.15 mL/m² (−12.25 mL/m² [IQR, −12.92 to −11.58]; P < .001)，LVESVi由61.68降为45.46 mL/m² (−15.29 mL/m² [95%CI, −16.03 to −14.55];P < .001)，LAVi和E/e′比值也得到了显著改善。
研究者表示，沙库巴曲缬沙坦逆转心衰重构效应的程度“确实相当可观——几乎一半的患者在射血分数上有两位数的绝对百分比增长。” “这远远超过了其他药物。”既往治疗HFrEF的药物治疗平均只会使LVEF绝对值增加3%至5%。但是沙库巴曲缬沙坦对LVEF的改善要明显得多，这几乎与心脏再同步治疗(CRT)相似，而CRT被认为是逆转重构最有效的手段。下载原文
JAMA同期发表的另一项EVALUATE-HF研究是一项多中心的随机双盲对照研究，纳入了来自美国85家临床中心的464名射血分数低于40%的心衰患者，随机分为沙库巴曲缬沙坦组（n=231）和依那普利组（n=233）。
在这一研究中，尽管与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦没有显著改善LVEF，但是却进一步改善了患者服药后12周时其他心脏结构和功能相关的超声心动图指标，包括LVEDVi、LVESVi、LAVi和二尖瓣E/e’比率。下载原文
警惕喹诺酮类药物增加瓣膜返流疾病的风险
氟喹诺酮类抗生素因具有广谱抗菌活性和较高的口服吸收率，是目前临床中使用最多的抗生素类别之一。
近年来，许多不良事件被发现与这类药物有关，其中包括视网膜脱落、主动脉瘤和夹层、周围神经病变、心律失常等，美国食品和药物管理局(FDA)已经发布了相关的警告。发生这些不良事件的机制可能与喹诺酮类药物能够破坏全身结缔组织和胶原蛋白有关。
最近有一份病例报告发现一名患者在开始服用环丙沙星2天后不久出现主动脉瓣脱垂，而对这一急性不良事件机制却并不明确。和主动脉一样，健康的人类主动脉瓣和二尖瓣也是由胶原蛋白和结缔组织构成的，当瓣膜结缔组织受损时，可导致瓣膜脱垂和返流。例如，在马凡氏综合征患者中，结缔组织系统性损伤导致二尖瓣脱垂的发生率较高，二尖瓣脱垂可由于乳头肌的断裂进展为严重的二尖瓣返流，导致心力衰竭，甚至可导致猝死。
近日来自JACC的一项研究针对喹诺酮类药物和主动脉瓣、二尖瓣返流之间的相关性展开了探究，研究者们利用来自公共数据库的9,053,240名患者的数据进行匹配后生成病例对照队列后进行分析。结果显示，正在使用喹诺酮类药物的人群发生主动脉瓣、二尖瓣返流的风险是使用阿莫西林和阿奇霉素的人群的2.4倍（95% CI: 1.82 to 3.16），而近期使用过喹诺酮类药物的人群发生主动脉瓣、二尖瓣返流的风险是使用阿莫西林和阿奇霉素的人群的1.47倍（95% CI: 1.03 to 2.09）。
研究者表示，该结果提示了喹诺酮类药物和瓣膜返流性疾病之间的相关性，但是该研究仅是一项观察性的病例对照研究，未来还需要更多研究对其中的发现进行进一步的确认。下载原文
低密度脂蛋白升高与肾功能不全因果关系验证
众所周知，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与冠状动脉疾病的高风险有因果关系。今年在ESC 2019最新公布的血脂指南中，极高风险的动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者，LDL 的水平要降低到1.4mmol/L。但是大家是否注意到，在极高风险人群中，还包括了慢性肾功能不全（CKD）这一人群。但是LDL水平与慢性肾脏疾病以及外周血管疾病是否存在因果关系目前尚不清楚。
在最新一期的JACC上发表的一项研究阐述了LDL-C对微血管及大血管疾病的影响。该研究通过孟德尔的随机化法明确了高LDL-C与一般人群中视网膜病变、神经病变、慢性肾脏疾病和外周动脉疾病（PAD）的风险之间的相关性。
研究的实验数据来源于三个部分，一是纳入116,419名来自丹麦的进行单样本孟德尔随机化（MR）的受试者，二是来自全球脂质遗传学联合会（GLGC）（n= 94,595）和英国生物银行（n=408,455）的进行双样本MR的汇总数据，三是根据他汀类药物使用情况对随机试验进行的荟萃分析（n=64,134）。
研究结果显示，来自丹麦的数据提示LDL-C的升高与视网膜病变或神经病变的风险升高无关；然而随着LDL-C 水平升高，CKD和PAD的风险逐步增加（p均为<0.001），LDL-C高于第95百分位数相对于低于第50百分位数的个体，CKD风险比为1.05（95％ CI：0.97-1.13），PAD 为1.41（95％ CI：1.23-1.62）。LDL-C每升高1mmol/l，疾病风险比分别为视网膜病变1.06（95％CI：0.24-4.58），神经病变1.05（95％CI：0.64至1.72），CKD为3.83（95％CI：2.00-7.34），PAD为2.09（95％CI：1.30-2.38）。来自GLGC和英国生物银行的数据给出了类似的结果，CKD患者LDL-C，每降低1mmol/l的可以观察到eGFR升高1.95ml/min/1.73 m²（95％CI：1.88至2.02 ml/min/1.73m²），通过他汀治疗则可使eGFR升高2.69ml /min/1.73m²（95％CI：1.48至3.94ml/min/1.73m²）。
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策划：刘 巍 严道医声网
内容提供：刘 巍 席子惟
文字校对：张晓静
后期制作：熊雨蒙
