简要病史：

患者男，88岁，以“活动后胸闷1年，加重4月”为主诉入院。既往无高血压、糖尿病等。初步诊断：1.老年性瓣膜病，主动脉瓣重度狭窄，心功能III级（NYHA分级）；2.升主动脉瘤，STS评分：34.527%。

检验结果：

Hgb:105.0g/L；

K+:4.4mmol/L，Na+:134mmol/L；

Crea:71μmol/L，GFR:80.095mL/min/1.73m2；

NT-Pro-BNP:432.6Pg/mL。

术前ECG：窦性心律，完全右束支阻滞，左前分支阻滞

术前UCG:

TAVR CT:瓣环平面，左室流出道（瓣下5mm）

TAVR CT:STJ，升主动脉（瓣上40mm）

TAVR CT:左右冠高度

DR:极度横位心，心脏角度103°

TAVR CT:股动脉入路

CT总结：

1.功能性二叶瓣，右无冠窦融合，重度钙化，左窦小，LCA开口高度9.4mm，极度横位心，心脏角度103°；

2.患者极度横位心，升主动脉及降主动脉3D扭曲，主动脉根部几呈鱼钩样，极大增加输送系统推送及瓣膜释放难度；

3.钙化团块距离左冠脉较近，存在左冠脉风险；

4.极度横位心，瓣环径大，瓣周漏风险很大；

5.心脏角度不仅大，同时多个转角，导丝塑形具有挑战，导丝提供的支撑力不能保证。

手术过程：

1.患者存在左冠脉风险，先行冠脉造影，JL4.0到达LCA开口选择造影：LAD，LCX内膜不光滑，散在斑块，最重狭窄40%。

2.患者极度横位心，右无窦融合，左窦位于上方，采用AL2导管贴靠升主动脉底部（大弯侧）普通直头跨瓣导丝跨瓣成功，交换猪尾导管测跨瓣压58mmHg。

3.主动脉根部造影，冠脉显示不清晰，少中量反流，先行球囊扩张，观察冠脉情况决定是否行冠脉保护。

4.送入塑形Landerquist导丝，沿Landerquist送入25mmBalt球囊预扩张，钙化团块推向两侧，左冠脉显影良好，但距离团块很近，球囊与右无窦之间少许腰征，无明显反流，选用29mmVenus-A瓣膜。

5.随输送系统进入Snare牵拉，升主动脉弯曲度极大，通过困难，瓣膜头端从大弯侧弹跳至瓣口，张力极大。

6.造影定位，牵拉瓣膜释放，瓣膜张开随即出现下滑，考虑推送输送系统时在瓣口有弹跳现象，此处张力蓄积较大，不会逐渐拉至标准位或者零位，而是直接弹出瓣口，故没有极力后拉。

7.瓣膜释放完毕食道超声示中量反流，后扩张。

8.后扩后造影，少中量反流，测跨瓣压0mmHg，患者高龄，术前即存在反流，结束手术。

术后UCG：

术后ECG：三度房室传导阻滞

观察一周未恢复窦律，行起搏器置入。

小结

1.本例患者极度横位心，心脏角度高达103°，极大增加瓣膜释放难度，瓣膜到位后，输送系统类似螺纹状，力量传导严重不同轴，提拉的力量不易把握，易导致瓣膜下滑或者弹出，同时，该患者升主动脉扩张，主动脉无贴靠，瓣膜固定主要依赖瓣环及瓣上结构。

2.本例患者存在冠脉风险，预扩张时造影冠脉显示良好，但钙化团块距离左冠脉开口较近，如瓣膜释放位置较高，例如零位释放则冠脉风险则可能增加。

3.瓣膜释放后出现瓣周漏，这与该患者严重钙化，瓣膜深度较大有关，但该例患者提拉瓣膜弹出风险较大，不易过度提拉，同时环绕支架透视可见瓣架形状不够规整，行后扩张，瓣周漏减少。

4.对于本例患者，输送系统难以到达瓣环，跨越角度时张力大，存在主动脉破裂夹层的风险，推送过程中仔细体会张力，同时小心导丝从心室滑脱。

5.本例患者的导丝塑形有很高要求，良好的塑形能够提供良好的支撑，同时不对心室产生过高的切割力，减少心室破裂。