病史特点
◆ M，70Y，55kg，158cm
◆ 主诉: 间断胸闷、憋气3年余
入院诊断：
◆ 心脏瓣膜病，主动脉瓣重度狭窄
◆ 冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛
◆ 脑梗死后遗症期
超声评估
CT评估
多平面测量
CT评估
主动脉根部动态展示
CT评估
入路分析
手术预案
◆ 入路选择：
双侧股动脉直径均可，左股动脉走形较直，选择左侧为主入路
◆ 瓣膜选择：
瓣环平均直径24mm，瓣环平面可见较大团块状钙化，并可见钙化延伸至左室流出道，左右冠共窦，左冠高度高，右冠高度稍低，右冠开口靠边缘，右冠开口可见钙化的瓣叶，术中球囊扩张进一步确认瓣膜型号并观察冠脉情况，计划VenusA-valve L26或L23
◆ 手术难点：
TYPE0型二叶瓣，重度钙化，右冠风险，升主扩张，瓣周漏
主动脉根部造影
主动脉根部造影提示少量反流
球囊预扩
术中选20mm NUMED球囊进行预扩张，造影显示右冠供血正常，排除右冠风险，有少量瓣周漏
植入瓣膜
按计划植入VenusA-Valve L26瓣膜。高位释放，由于患者瓣口面积较小，输送器通过时患者血压急剧下降峰值至40mmHg（跨瓣前峰值140mmHg），精确定位迅速释放瓣膜，瓣膜位置合适，由于患者自身瓣叶钙化严重，瓣膜膨胀不佳，有明显的腰征，经超声确认瓣膜位置良好。
球囊后扩
超声显示微量瓣周漏，流速3米2，平均压差27mmHg，决定用20mm NUMED球囊进行后扩张。
最终造影
后扩张后超声显示流速2.6m/s，平均压差15mmHg。缝合手术结束。
总结
本例提示，对于二叶瓣，重度AS且钙化较重的病人，首先选择合适的瓣膜及合适的释放位置很重要。结合CT评估选择26号瓣膜正确，型号偏大的瓣膜支撑力和对瓣周漏的预防效果会更好。对于这类瓣口面积非常小，输送器跨瓣后血压迅速下降的病例，应迅速定位尽快释放瓣膜预防室颤的发生，在球囊后扩时候，不主张大球囊反复多次扩张，钙化的病变，有固定的的粘连位置和钙化团块，不会因为反复多次扩张改变位置球囊或支架只会向瓣环偏软的方向挤压，会带来瓣环撕裂等其他更大的风险。结合自膨胀瓣膜本身的特点，随着时间的推延，瓣膜形态也会变的越来越好，跨瓣压差也会变得更低。对于这类本身高危瓣环伴有团状钙化的病人来说，应更注意手术效果和安全性，不能过于追求完美。