● 本期热点 ●
缓慢性心律失常
起搏疗法
无导线起搏器
缓慢性心律失常是以心率减慢为特征的疾病，临床常见的有病态窦房结综合征、房室传导阻滞。缓慢性心律失常轻者出现头昏、乏力、胸闷、气短、运动耐力下降等，重者可反复黑曚、晕厥甚至阿斯综合征。
严道医声网有幸采访到南京鼓楼医院徐伟教授，围绕缓慢性心律失常的定义、如何自查缓慢性心律失常、我国心脏起搏器疗法现状、疫情期间接受心脏起搏器治疗的患者怎么做好自我管理等焦点问题，深入浅出的为患者答疑解惑。
01
缓慢性心律失常的定义以及临床症状
徐伟教授首先对缓慢性心律失常的定义做出了相关解释：缓慢性心律失常是心律失常中常见的一种形式，表现为心脏激动起源异常，或窦房、房室传导阻滞，引发的一系列以心率减慢为特征的综合征。
徐伟教授提到“我们的心脏就像汽车发动机有电路，有油路。如果发动机点火装置出了问题，就是心脏电脉冲出了问题，我们称之为病窦综合征。如果点火没问题，但是在电传导到气缸过程中的线路出问题，我们称之为传导阻滞。无论是病窦综合征还是房室传导阻滞，心动过缓会引起患者临床上产生一系列的不适感。”
“临床医生包括患者要学会识别心动过缓产生的不适感。比如说头晕，胸闷，气短，心慌，心悸，严重的还有呼吸困难，黑朦，最严重的可以诱发阿-斯综合征，即心源性脑缺氧综合症。大脑长时间没有供血引起患者抽搐，大小便失禁等等一系列的状况。”
“缓慢性心律失常部分患者并没有过长的停搏，而是持续的心动过缓，如40次左右，即使在运动时心率也不能快起来，导致心排血量下降，这时患者全身重要脏器出现低灌注状态，供血减少，但是没有完全中断，表现就是记忆力下降，头晕，乏力，运动能力低下等生活质量下降症状。
02
如何居家自查缓慢性心律失常？
如今正处于新冠肺炎疫情期间，民众出行受到了很大的限制。居家隔离期间，如何自查病征，早发现，早治疗？
徐伟教授介绍“缓慢性心律失常患者分成两大类，一类我们称之为病窦综合征的患者引起的心动过缓，一类是房室传导阻滞导致的心动过缓。一般在休息状态下心率小于40次/分钟，出现头晕、黑朦、胸闷气短等现象，就提示了你可能有心动过缓。如果临床症状并不是非常严重，可以居家进行一些观察。如果临床症状严重，比如反复黑朦，心率每分钟只有30-40次，建议尽快到医院就诊。”
“考虑到疫情期间特殊情况，鼓楼医院也开设了互联网医院，患者可以电话与互联网医院沟通咨询。发生症状后，患者可以先行前往社区医院做心电图留存证据，咨询医生是哪种原因导致的心动过缓。如果是窦房结功能障碍，一般来说风险较小，可以居家进行观察，等疫情过去以后再来医院就诊。如果是恶性缓慢性心律失常，如高度或者三度房室传导阻滞，不及时处理则死亡风险很大，如在家中发生晕厥应该立刻送往医院。”
03
我国心脏起搏器疗法现状
当患者心动过缓不能逆转时，心脏起搏器是目前国际公认治疗心动过缓的唯一有效的治疗方法。然而，国人却对于心动过缓危害还未树立正确认知，理解误区广泛存在。
徐伟教授在谈到我国起搏疗法现状时，显得有些遗憾：在我国， 2018年中国大陆起搏器植入数量约为9万多例，而美国起搏器植入数量约为22万例。中国每百万人口中接受起搏器治疗的只有60多例，放在西方国家则是每百万人口中有700到1000例。中间的差距非常大，原因也有很多。
第一是经济原因，很多患者负担不起植入起搏器的治疗费用，尤其是在经济欠发达地区。第二是医生的原因，部分医生还不能够正确识别和诊断缓慢性心律失常。第三是患者的原因，很多患者对于身体内植入器械比较排斥，认为植入后会对生活造成不便。西方国家接受起搏器治疗的病例中90%以上是为了消除症状提高生活质量，而中国则大多数是为了“救命”，起搏疗法的推广还有很长一段路要走。
此外，相比于西方国家，我国起搏疗法的理念也有相当大的差距：
1、中国很多临床医生对起搏疗法认知不足，尤其是基层医生认为如果患者心脏不跳了，发生晕厥了才需要接受起搏器治疗。他们不能准确识别临床上缓慢性心律失常患者的症状，不知道通过起搏疗法可以提高患者生活质量，消除患者不适症状。
2、部分患者临床上并没有表现出什么症状，医生也因此放松警惕，这是不对的。缓慢性心律失常患者中也存在着一些高危病例，比如间歇性三度房室传导阻滞，三度房室传导阻滞如果临床上不接受起搏器治疗，年死亡率高达40%，这些患者临床上通常没有症状，一旦发生可以迅速的出现心动过缓，而且严重的心动过缓可以导致患者死亡。心律失常疾病的发生是无法预测的，而且一旦发生可能带来严重后果。医生要学会鉴别导致缓慢性心律失常的各种原因。
3、过分强调缓慢性心律失常病因是病理性的还是生理性的，病理性的才去干预处理，生理性的则建议患者不要处理，尽管生理性不会引起死亡，但却会使患者感到不适。在最新的指南中明确表示要注意心动过缓给患者带来的症状，影响到患者生活质量了就要积极干预。比如：清醒状态二度I型房室传导阻滞会导致患者产生胸闷，气短等症状，虽然这类患者进展成三度或发生死亡的风险是低的，这部分患者不管是在基层医院也好，还是普通医院心内科也好，得到的答案很可能都是不需要接受起搏器治疗。徐伟教授表示不应过分强调缓慢性心律失常病因是病理性还是生理性，影响到患者生活质量了就要积极干预。
4、过分强调心脏停搏的时间。过去医生总是在说患者心脏停掉多少秒钟会产生晕厥、黑朦、要接受起搏器治疗。新的指南中不再强调患者的停搏时间，而是强调注意患者因心脏停搏产生的不适感。比如反复窦性停搏产生心慌、胸闷、气短，即使患者心脏停搏小于3秒，也应该积极干预处理；但是如没有症状，即使大于3秒，也需要严格把关患者是否需要接受起搏器治疗。
04
Micra无导线起搏器
目前国内开展了许多新的技术，包括无导线起搏技术。2019年12月18日南京鼓楼医院成功完成江苏省首例Micra无导线起搏器植入，为一位85岁的老人的心脏成功“点火”，手术医生就是徐伟教授及团队。Micra无导线起搏器是全球体积最小的心脏起搏器，在两届进博会上都受到了众多关注，成为“明星展品”。
徐伟教授称，“传统起搏器的工作原理是通过脉冲发生器和导线，脉冲发生器必须埋在前胸皮下，导线通过外周血管进入心脏进行起搏，带动心脏进行工作。在过往七十余年，作为唯一确切治疗心动过缓的方法，拯救了无数患者生命。随着科学技术的发展，无导线起搏器出现了。Micra通过微创植入到心腔内，通过末端的电极发出电脉冲进行起搏，不需要电极导线，胸部也不需切口和埋入脉冲发生器的，患者无伤疤、活动无束缚，患者几乎感受不到它的存在，是心脏的隐形战士。”
早在2018年12月，徐伟教授团队在中国海南博鳌医疗先行区就已经完成国内首例无导线起搏器Micra 的植入。“鼓楼医院目前完成的5例病人当中，手术最长时间只有半小时，最短时间只有22分钟，病人皮肤表面无切口及伤疤，创伤非常小，极大的减轻了病人的痛苦。植入手术以后第2天，病人就可以出院。”
“Micra的末端有4个小钩子一样的爪子，当它从导管中‘弹射’出来时，小爪子就会张开，牢牢地附着在心肌上。当它附着在心肌上3-6个月后，就会被心肌细胞‘吞噬’，和心脏融为一体，所以无需服用抗凝药物。Micra耗电量也很低，使用寿命一般可达12年。无导线起搏器还可以兼容核磁共振的扫描，保留患者其他疾病的检查诊断机会。”
“Micra无导线起搏器在短短上市几年里，世界上已经受益超过六万个患者，2019年在中国上市，也标志这中国心动过缓治疗与世界水平同步。不管是在中国的临床研究还是上市后应用中，病人对这种疗法的接受程度很高。目前鼓楼医院植入Micra的患者随访情况都很好，病人也没有出现并发症以及不适感，满意程度很高。”
05
疫情期间，接受起搏器治疗的患者如何自我监管？
对于刚刚接受心脏起搏器治疗的患者来说，会有长达一年的适应期，在此期间应定时去医院进行随访。然而因为疫情的影响，患者随访不便的情况下应该注意哪些事项？在何种情况下必须去医院就诊？
徐伟教授首先呼吁患者不要过度紧张，“现在很多起搏器都自带远程随访功能，可以通过电话、互联网将起搏器工作信息传递到医院，医生可以远程了解起搏器工作状态。”
“起搏器植入最初的一到三个月非常重要。常规情况下，患者需要到医院进行随访，观察起搏器耗电量、电极稳定性、与患者适应性等等，以此判断是否需要调节起搏参数。受新冠疫情的影响，我们建议患者可以适当延长随访时间，从一个月延长至三个月，或通过远程设备进行随访。”
“在这三个月之内，患者也会担心起搏器是否有正常工作，自己的症状是否得到缓解。我们推荐患者在家自测脉搏，大部分患者我们调节是在60次到130次，通过自测脉搏可以了解心率是不是规则，是不是在最低心率以上，以及看看症状是否有复发的迹象等等。”
“但是如果患者在接受起搏器治疗后还是出现了以前的症状，甚至出现更严重的比如晕厥，黑朦等，建议患者还是到医院来，通过急诊的途径，看看是不是出现了起搏器的并发症。”
在采访的最后，徐伟教授提到了鼓楼医院现阶段接诊情况：“目前我们心律失常门诊包括起搏器门诊已经开放了，但是医院内部防控工作仍然很严峻。对于大部分心律失常患者而言，如果临床症状不是很严重，可以在家多观察一下。如果临床症状严重并且反复发作，可以在网上先预约挂号，按时线下就诊。”
“除此之外，我们还在网上开设了房颤门诊。房颤患者可以进入鼓楼医院官网与医生进行一对一沟通，医生也可以在线检查患者心电图、化验单，调取患者资料，确定诊疗方案。”