本期特色

左室电极植入技巧

病例一

病人基本信息：

　　1.病史：

　　患者性别女，66岁，主诉胸闷5年余，加重1月，既往高血压病史5年余，最高血压160/90mmHg，规律服药，现血压控制可。有糖尿病病史5年余，平时血糖控制可。

　　2.术前心电图：

　　术前完全性左束支传导阻滞，QRS:152ms

　　3.术前心超：

　　左室壁弥漫性运动减弱

　　左心增大(左室前后径 7.3cm)，左心功能不全（simEF：0.22）

　　术前诊断：

　　扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，心功能4级

　　2型糖尿病

　　高血压2级

　　患者心超提示LVEF 22%，心电图提示CLBBB，QRS 152ms

　　优化抗心衰药物治疗后，行CRTD植入术

手术亮点

1.患者心脏极度左后转位，运用多角度DSA体位确认冠状窦静脉，冠状窦静脉主干内有静脉瓣，十极电极无法抵达冠状窦静脉远端，外鞘跟至冠状窦静脉近端，撤出十极电极后运用泥鳅导丝进入冠状窦静脉远端，内鞘过静脉瓣，之后外鞘进入冠状窦静脉远端。 

2.造影后，无合适左室侧静脉，左室前侧静脉血管远端细而密，血管近端粗，且前侧静脉整体短，术中考虑先尝试放置四极，后因四极电极进深不够，尤其第四个点还在冠状窦静脉主干，考虑到电极不稳定性，更换美敦力直的双阴极电极4396，最终成功放置在前侧静脉。

思考

1.心脏极度左后转位的情况下，如何用各种DSA体位确认十极电极进的是冠状窦静脉？

2.遇到冠状窦静脉主干内有静脉瓣，十极电极无法通过时该如何处理？

3.如何根据左室静脉血管造影选择合适的左室电极？

病例二

病人基本信息：

　　1.病史：

　　患者性别女，81岁，主诉反复胸闷气急8年，再发1周入院，既往高血压病史30年余，规律服药，现血压控制可。有阵发性房颤病史2年。无糖尿病史。

　　2.术前心电图：

　　术前完全性左束支传导阻滞，QRS:150ms

　　3.术前心超：

　　左室壁弥漫性运动减弱

　　左心增大(左室前后径 6.6cm)，左心功能不全（simEF：0.27）

　　4.术前胸片：

　　术前诊断：

　　扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，心功能4级

　　阵发性心房颤动

　　患者心超提示LVEF 27%，心电图提示CLBBB，QRS 150ms

　　优化抗心衰药物治疗后，行CRTD植入术

手术亮点

1.术中，十极电极无法进入冠状窦静脉远端，术者考虑十极电极进入了冠状窦静脉分支，采用外鞘在冠状窦静脉分支近端造影，造影剂逆向显影后，观察到冠状窦静脉主干开口与分支开口并列。根据显影的冠状窦静脉主干开口位置，重新采用十极电极寻找冠状窦静脉主干开口，后成功进入冠状窦静脉主干。 

2.患者左室静脉显影，前侧静脉粗、长和深，非常适合左室四极电极。

思考

1.冠状窦静脉双开口，且分支静脉开口粗大，主干粗壮，如何定位真正的冠状窦静脉主干开口？

2.哪些靶静脉最适合选择四极电极？