本期特色

左室电极无法正常植入 希浦系统起搏

患者信息和诊断

患者情况：

　　52岁，男，由于扩张型心肌病就诊；长PR间期，260-280ms；曾发生过一过性的有濒死感的晕悸；药物优化治疗后EF值40%；QRS波宽度170ms；非典型性的CLBBB；由于存在血流动力学改变的症状，且需要纠正房室同步，根据指南，该患者符合CRTD 适应证，故选择接受CRT-D治疗。

手术过程

首选腋静脉穿刺，采用腋静脉穿刺可避免锁骨下电极磨损的概率，延长电极的使用寿命。因为患者并非典型的左束支传导阻滞，且有室内传导阻滞，故考虑采用HOT/LOT-CRT术式，同时植入左室电极加3830电极。

由于患者为左束支传导阻滞，首先植入右室除颤电极作为备份起搏，防止术中影响到右束支，造成一过性传导阻滞。

随后开始植入3830电极，首选更加生理性的希氏束起搏，调整输出电压后该位置无法完全纠正QRS波形态，故决定向左束支区域移动电极。患者为非典型左束支传导阻滞，且存在室内阻滞，调整后纠正效果最好的位置表现为起搏时V1导联r波出现，下壁导联直立，胸导V4之后的导联直立，阻抗700欧姆左右，造影提示旋入长度约10mm，考虑到患者为非典型性左束支阻滞，且存在室内传导阻滞，左束支区域起搏很难完美纠正，故决定继续放置左室电极。

经过球囊造影，发现患者血管严重狭窄，首先尝试了侧静脉作为靶静脉，顺利放置电极后发现患者膈肌刺激严重，微调位置无法解决。随即尝试后静脉，由于后静脉狭窄严重且迂曲，导丝电极无法深入，反复尝试无果，故放弃植入左室电极。

植入心房电极后，调整AV间期进行测试，AV间期110ms时，患者QRS波从术前170ms缩短到130ms，效果尚可，故决定结束手术。

手术亮点

1. 采用腋静脉穿刺，损伤小，安全性相对较高，不易发生并发症；可以放入多根起搏导线；发生远期起搏导线磨损断裂几率低；不会在导线插入时发生挤压综合症卡住导线而影响操作。 

2.在左室电极无法正常植入的情况下，左束支起搏成功替代了左室电极植入，且优化后QRS波宽度由术前的170ms 缩短到130ms。