本期特色

精彩穿刺 电极放置

患者信息和诊断

病史：

患者男性，扩张型心肌病，经过2年的心衰药物优化治疗，效果不佳，反复急性心衰发作住院。

诊断：

心超显示左室舒张末径66MM，左室收缩末径55MM，EF<34%，心电图提示房扑，QRS 150MS，室内传导阻滞。有植入CRTD一类适应症。

穿刺方式方法介绍

目前起搏器常规的血管路径主要为：头静脉、锁骨下、腋静脉三种。

在瑞金医院一般会先寻找头静脉，手术操作安全，几乎无并发症，特别是无远期导线断裂。锁骨下静脉是既往最多的穿刺方式，但是现在逐渐被腋静脉穿刺取代，腋静脉穿刺安全性相对较好，不易发生并发症，可以放入多根起搏导线，不会发生远期起搏导线断裂。

本视频运用了锁骨下静脉和腋静脉以及寻找头静脉三种静脉途径植入起搏器电极，成功完成CRTD植入。

电极放置过程介绍

①常规我们建议先放置右室除颤电极，主要原因为大部分心衰患者为左束支传导阻滞患者，电极放置过程中有时会损伤右束支造成三度房室传导阻滞，先放置右室电极可以作为临时起搏备用。一般建议除颤电极放置在低位室间隔或者心尖部，这样相对会和左室电极距离较远。主动除颤电极建议顺时针旋转电极尾端8-10圈，确保电极旋出。电极参数测试建议双极测试，并且要求R波≥8mv，起搏阈值：≤1.0v @0.5ms，测试参数良好后，做膈肌刺激试验。

②左室递送系统6250VIC的包装内一般有2种弯，根据患者的心脏大小进行选择。该患者，左室舒张末径66MM，因此我们优先考虑选择小弯。各个中心寻找冠状窦口的方法也是多种多样的，我们一般选用十级冠状窦电极配合鞘管一起使用来寻找冠状窦口。

③造影方法：

1.直接造影—建议回抽+冒烟大致了解冠状窦的情况。

2.造影球囊—在PTCA导丝的导引下慢慢送入球囊造影。

④靶静脉的选择：

建议多个体位造影（LAO,RAO），根据血管粗细选择电极，选择最佳靶血管。

⑤左室电极测试：

术中，常规测试3-4个项量，术后可以利用程控仪2分钟测试16个项量。10V膈肌刺激是必须要做的。

⑥患者虽然为房扑，但考虑患者植入的CRTD，以后有电击放电的可能，我们还是常规植入心房电极。

本案总结

本例CRTD患者选择指证较强，左室电极置入较理想的靶静脉，植入过程较为顺利，后续效果有待观察。CRTD是较复杂的起搏器植入手术。术前选择合适的患者以及左室电极置入理想的位置都是术后临床有效果的关键。植入手术过程中应根据患者的情况作出有利于患者的最佳策略，同时选择合适的工具和方法，但也要考虑患者的耐受性，尽可能的减少手术时间。

上海交通大学医学院附属瑞金医院

上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科建立于1952年，是国务院学位委员会首批授予的博士点之一。历经50多年，两、三代人的长期奋斗，心脏内科集医疗、 教学、科研为一体，在冠心病、动脉粥样硬化和血脂异常、心律失常、心力衰竭、心血管疑难杂症等疾病的诊断和防治方面开展了大量临床和基础研究工作，确立了国内领先优势。

上海交通大学医学院附属瑞金医院是卫生部心血管介入诊疗技术（心律失常介入）培训基地，“中华医学会心电生理和起搏专科工程师培训基地”单位，上海交通大学室性心律失常诊治中心（主中心），上海交通大学心房颤动诊治中心（分中心），CRT培训中心。80年代率先在国内安置人工心脏起搏器，1999年开展了药物难治性心力衰竭的心脏再同步治疗（CRT），并在2010年起应用磁导航技术通过指引导丝到达靶静脉部位，提高了左室电极导线的植入成功率。在国内较早完成经静脉埋藏式心脏复律除颤器（ICD）的植入手术。目前每年安装起搏器500余例， 起搏治疗综合管理方面居国内领先。较早在国内开展生理性频率应答起搏器、双心房及双心室同步多腔起搏器、 心室多部位起搏以及具有抗房颤作用的起搏器和兼容磁共振起搏器安置术，Micra无导线起搏与国际同步发展。

在心律失常的研究方面，对起搏及电生理射频消融的临床及基础都有相当深入的研究，有关起搏器的房室间期调整、心室起搏、CRT、Carto的应用、房颤、室速治疗以及多种离子通道病等方面的文章不断见诸于杂志。并积极参与多项国家十二五攻关项目等多中心临床研究。近几年，心律失常中心完成或承担国家自然科学基金14项，上海市科委、教委课题10顶， 正积极努力探索心律失常的发生和维持机制，寻求最优化的临床防治策略。