2019年1月18日，在第十一届中国心脏起搏高峰论坛暨2019中国国际心脏起搏会议期间，最美技法——ICD/CRT最美病例选拔赛顺利举办。国内起搏与心电生理领域众多导师与新晋优秀术者汇聚一堂，通过面对面交流，从临床实际案例出发，共同探讨ICD/CRT手术技巧，提升ICD/CRT手术水平。

▲张澍教授致辞

张澍教授在开场致辞中指出，ICD/CRT是心电技术的根本之一，仍然在逐渐成熟和发展的过程之中。ICD/CRT所遇到的临床病例与诊疗经验都十分宝贵，此次活动通过相互交流、彼此学习，对于年轻医师的成长具有十分重要的意义。

▲点评专家

此次活动由中国医学科学院阜外心血管病医院张澍教授担任主席，北京大学人民医院李学斌教授、空军军医大学（第四军医大学）西京医院刘兵教授、哈尔滨医科大学附属第一医院梁兆光教授、郑州大学第一附属医院邱春光教授、中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院严激教授、浙江大学医学院附属第一医院郑良荣教授、昆明医科大学第一附属医院赵玲教授（按姓氏拼音排序）担任点评专家。

空军军医大学（第四军医大学）西京医院沈敏教授结合真实病例对AdaptivCRT生理性CRT起搏模式的原理、特点进行了深入介绍，中国医科大学附属盛京医院邹德玲医师、衢州市人民医院屠晓鸣医师、浙江大学附属邵逸夫医院盛夏医师分别带来了ICD/CRT的精彩病例分享。

01  主题演讲

AdaptivCRT——护航心衰，降低死亡

▲沈敏教授主题演讲

沈敏教授介绍了AdaptivCRT生理性CRT起搏模式。她指出，心力衰竭是多种心脏疾病十分复杂的终末状态，近20年来心衰的器械治疗受到了越来越多的重视。

AdaptivCRT起搏模式是以既往超过50年的起搏经验积累为基础的，主要特点在于以下三个方面：（1）适应性LV起搏：提前激动左室，融合右室自身传导，维持房室结功能；（2）动态BiV同步起搏：每分钟自动优化AV间期，VV间期；（3）每分钟自动测量：通过精密算法保证左右室同步收缩的有效性。AdaptivCRT使用已发布的临床证据来优化每天每分钟的起搏模式和时间间期，若患者心律为正常节律、自身AV传导表现正常、HR ≤ 100 bpm，则采用适应性单左室起搏；若不满足上述条件，则采用动态双室起搏。

2015年的HRS关于CRT的专家共识首次推荐AV/VV间期优化功能，并明确指出，AdapivCRT算法基于测量自身传导时限，动态优化CRT起搏参数，该算法可以以自动的方式替代人工（超声指导下）的器械参数优化流程。虽然超声优化对于CRT无反应的患者可能还是需要的。

02  病例分享

病例一：让心衰患者在攀高峰—CRT患者故事

▲邹德玲医师病例分享

汇报医师：邹德玲 中国医科大学附属盛京医院

总结：

68岁女性，主诉胸闷气短近3年，加重1周入院，近3年前开始出现胸闷气短，伴乏力，于我院行冠脉介入及药物治疗好转出院。一年后再次住院治疗，明确诊断为“缺血性心肌病”。近一年规律服用药物。1周前再次加重，平卧困难，夜内有憋醒，乏力，无胸痛。既往有高血压20余年，糖尿病7年，2015年3月因前降支重度狭窄行冠脉造影及支架植入术，1年前复查冠造无明显异常。

治疗策略：

此次入院明确诊断为缺血性心肌病，予以药物治疗一周后患者心功能恢复至II级。回顾既往造影示支架状态良好，结合目前CRTD适应证，随后决定行CRTD植入术，考虑到患者经常旅行出游，为之匹配了家庭监测，以方便传输数据。

手术过程：

术中利用鞘中鞘进入靶静脉，采用的是4298 左室电极，其能提供4个环状电极（为术者提供多达16种向量），1.3mm短间距（减小电场，进一步降低膈神经刺激概率），以及4个激素洗脱电极（使得所有起搏向量的长期起搏夺获阈值更加稳定）。术后ECG示QRS波宽134ms。

术后三个月复查超声心动图示EF 40%，LVD 54mm，BNP 214pg/ml。患者诉经常出现肚子跳，远程随访报告提示无VTVF事件，心脏指南针显示患者活动度提高，昼夜心室率趋于正常，心律直方图显示起搏比例接近100%，发现左室阈值升高造成膈肌刺激，通知患者复查起搏器。复查时测试16个向量的起搏参数，观察膈肌刺激情况，最后调整电极起搏向量为LV2 to LV3，避免膈肌刺激，调整左室起搏向量为LV2 to LV3，此时阈值低，无膈肌刺激。术后6个月的随访时，超声示EF 56%，LVD 51mm，NT-PRO BNP 1066pg/ml。

术者总结：

CRT治疗能够改善生活质量和心功能；鞘中鞘的应用对左室电极植入靶血管有帮助；左室四级的应用使起搏位点有更多优化的选择，能够提高手术成功率和CRT的反应率。

病例二：CRT+LBBP处理室内传导阻滞一例

▲屠晓鸣医师病例分享

汇报医师：屠晓鸣 衢州市人民医院

病史：

81岁老年男性患者，6年间反复胸闷，曾于外院诊断为“扩张型心肌病”，多次住院治疗，近日症状加重来院就诊，拟“心力衰竭”收治入院，入院诊断扩张型心肌病明确。入院后超声心动图示EF 34%，LVDd 6.5cm。予以药物治疗后心功能有所改善。术前ECG示QRS波174ms，完全性左束支阻滞。

治疗策略：

结合2016 ESC CRT的指南建议，考虑生理性起搏治疗。根据2016 ESC CRT的指南建议，选用CRTD机型，拟先尝试HIS起博，次则LBBP起博，以上生理性起博无效，考虑CRT治疗。

手术过程：

首先尝试HIS起搏，HIS电位150mm/s，决定行左束支起搏电极植入，术中出现右束支损伤，未见三度AVB，继续行LBBP电极植入，左束支起搏后QRS137ms，达峰时间110ms，阻抗850，150mm/s。心电图提示起搏优于自身，但是效果仍不理想，考虑植入左室电极。植入电极后传统BIV起博：RV2-LV 0ms，QRS147ms，150mm/s，单LBBP起博：RV1，QRS137ms，100mm/s，LBBP+LV起博：RV1提前LV10ms，QRS121ms，100mm/s。最终选择LBBP+LV起搏：QRS:121ms，DDD，LR 60bpm，PAV/SAV 130/100ms，RV1提前LV10ms。

术后2个月随访时，该患者活动耐力明显改善，起博参数均良好，心超结果示LVIDd 61.cm，LVEF 36%。

术者总结：

对于非典型的LBBB阻滞患者，LBBP起博可能不能完全纠正其传导，达到生理性起博的效果。对于非典型的LBBB阻滞患者，CRT的反应率也较LBBB的患者低。结合LBBP和CRT起博，可能会让病人获益更大。

病例三：永存左上腔ICD植入，术后频发室上速消融一例

▲盛夏医师病例分享

汇报医师：盛夏 浙江大学附属邵逸夫医院

病史：

55岁女性患者，无明显诱因突发黑矒，伴胸闷气急，随后出现意识丧失，伴尿失禁，持续约10多分钟，由120行心肺复苏后醒来，送至上虞中医院查心电图提示“窦缓；QT间期延长”。

治疗策略：

收住院进一步治疗，考虑诊断“长QT综合症”。排除禁忌后，决定行“体内埋藏式除颤仪起搏器植入术”，植入美敦力双腔ICD，D394DRG。

手术过程：

术前ECG及超声提示Q-T间期延长综合症，EF：52.1%。术中造影时，下导丝发现血管异常，反复造影确认永存左上腔，改右侧植入双coil除颤电极，参数良好；左室较小，上腔线圈一直未能深入上腔静脉，扩大张力后放置心房电极，参数良好。

术后1月程控报告提示阵发性房颤，室上速，两次类似房室折返性/房室结折返性室上速放电，程控设置为1.VT 167bpm VF 200bpm，2.Other 1：1 OFF。Other 1：1是美敦力用于诊断房室结/房室结折返性心动过速相关室上速的功能，急性期第一个月因考虑心房有脱位等可能性，所以第一个月为OFF状态。怀疑室上速，为行电生理检查再次收入住院，术中异丙后冠状窦口刺激诱发心动过速，并行心动过速时心室拖带鉴别诊断，进行常规电生理治疗。

▲与会专家合影

ICD/CRT是心脏猝死预防和心衰患者器械治疗的一线疗法，充分掌握器械治疗的适应证、不断提高手术及术后随访的技术水平对于改善心衰患者预后十分关键。最美技法病例选拔赛通过通过一例例真实临床病例的分享与交流，为提高我国心衰器械治疗的水平贡献力量。