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本期达人

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高兵兵 山西省心血管病医院


靶静脉的选择+左室电极植入技巧

病史

患者中年男性,隐匿起病,病程长,主因“发作性气短、心悸9年” 入院

甲状腺功能减退症1月,一直服用优甲乐等药物,否认高血压病、2型糖尿病

患者于2009年开始出现间断咳嗽、无痰,不伴发热、胸憋、胸痛等,后逐渐出现活动后气短、心悸,伴腹水、腰部以下水肿、尿少,夜间不能平卧,就诊于我院,诊断“扩张型心肌病”,给予利尿、扩张血管等治疗,上述症状逐渐缓解,病情好转出院;院外规律服药,平素活动耐量可。重体力活动后出现心悸,休息可好转。于2018年行心脏彩超提示左房、左室扩大,左室壁运动减弱,EF30%,肺动脉压中度升高(5lmHg),动态心电图提示窦性心动过缓, CLBBB;频发多源室性早搏，24h室早总数5862次。

辅助检查:入院心电图示:窦律, CLBBB

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辅助检查:入院心电图示:窦律, CLBBB，频发室早

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辅助检查:入院心脏彩超

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● 左房、左室扩大

● 左室壁运动弥漫性减弱

● EF：27%,

● 肺动脉压高压(PASP：74mmHg)

● 左室收缩功能、舒张功能减低


诊断

● 扩张型心肌病

　➛ 心功能Ⅱ级(NYHA分级)

● 心律失常

　➛ 完全性左束支传导阻滞

　➛ 频发多源性室性早搏

　➛ 窦性心动过缓

2016 ESC CRT的指南建议

● 该患者属于CRT I 类适应证

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2017AHA/ACC/HRS心脏性猝死预防指南

非缺血性心脏病患者猝死的一级预防

● 该患者属于心脏性猝死一级预防的 I 类适应证

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该患者最终选择了美敦力的CRTD（DTBC2QQ）

手术过程

术中通过左室电极递送鞘管寻找侧静脉

● 术中用EP导管找到冠状窦口，经EP导管指引，将左室传送鞘管送入冠状窦。移除EP导管

● 直接通过递送鞘管造影

● 未发现侧静脉

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术中通过左室电极递送鞘管寻找侧静脉

● 后撤传送鞘管至冠状窦口

● 通过递送鞘管造影，正好处于侧静脉开口

● 侧静脉显影完全

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术中采用新型左室递送鞘管

优势:

● 更少的操作步骤* 

● 更好的止血效果

● 更好的左室导线操控性*

● 直接插入导丝和导线

● 切鞘更简单

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● 超选：直接通过插入工具注射造影剂进行超

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术中要点剖析

造影手法

1、因6250VIC有优异的止血效果，直接用其打造影剂，显示血管走形，简化手术流程。

2、左室递送系统进入心大静脉较深时会遮盖侧静脉的开口，而进入心大静脉较浅时，不能充分显影远端，所以在造影时需要反复尝试。此次病例，在后撤左室递送系统时，显影侧静脉开口。该静脉走形于左室外侧壁。

3、手术中左室电极植入只使用HLS1009M、6250VIC、PTCA导丝。在撤鞘时外置带止血阀撕开鞘可减少脱位风险。所用工具简化，可减少不必要的脱位风险。

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术后影像

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术中要点剖析

● 术中使用4298左室四极电极，可选择不同部位起搏，减少膈肌刺激，该病例为LV1有膈肌刺激，LV4起搏阈值较高，所以选择LV2-LV3起搏向量。

术中导线阈值测试参数（4298）

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美敦力 4 极电极

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PNS的影响

术中出现PNS :

● 影响最优的起搏位置

● 降低稳定性

● 增加植入时间

术后出现PNS :

● 可能需要手术复位

LV电极位置发生PNS的几率

PNS的危害

● PNS在所有LV阴极电极位置上都可以发生；

● 同时在更多植入的靶静脉位置发生率更高。

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基于回顾性临床研究数据

术中对PNS的处理

常用的方法有: 

● 将电极移动到较接近的位置

● 更换调整LV阴极的起搏位点

● 其他方法失败时，降低LV输出以避免PNS

放弃目标的靶位置，可能导致CRT的有效性降低以及可能的临床改善的降低


超近双极电极

超近双极电极提供了更多的选择来避免 PNS:

● 减少术中和随访中PNS的发生

● 减少重新放置LV电极的几率

● 减少PNS带来的并发症

所有电极均包含激素以最小化起博夺获阈值(PCT)

● 4个激素洗脱电极最大化可程控的起搏向量设置

● 激素使所有起搏向量的长期PCTs更稳定

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可与美敦力左室亚选择鞘管兼容使用

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2分钟内提供临床可行的数据

● 美敦力左室四极电极 提供了16种可选择起搏向量

● VectorExpress 摒弃了手动向量评估的复杂操作，为选择最优起搏向量提供便利

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VectorExpress:  2分钟内提供16个向量临床可行数据

● 替代耗时的手动多种向量测试

● VectorExpress 测试结果与手动PCT测试匹配率为95%

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术后资料

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术后心电图

小结

● 心衰患者器械治疗不失为一种很有效的治疗方法

● 新型左室电极递送鞘管可以简化手术流程，提高手术成功率。

● 四极电极四个特点：近距、全激、兼容、极速。因有多种起搏向量选择，可选择固定良好的血管。术后简化左室阈值测试流程

点评专家

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徐伟 南京鼓楼医院

点评内容

1、诊断：该患者符合CRT的I类适应证，典型完全左束支阻滞，选择CRTD是正确的；

2、术中：寻找冠状窦时造影是采用鞘管造影，近端血管造影显露清晰，但远端血管欠清晰；所以建议规范操作选用球囊导管造影，以显示整个心脏静脉系统；如近端植入有困难时可以采用其它补救措施，如交通支，左室支替代选择；该患者近端靶血管植入是顺利的；

3、左室导线放置是成功的，而且患者植入了四极导线是非常正确的，近端阈值过高，远端膈肌刺激，用了中间两极；所以选择四极导线提高了CRT植入的成功率，避免术中并发症；

4、术后起搏心电图提示QRS波在原有基础上变窄，但QRS波依然还是宽的，建议术后继续优化治疗。