最美技法CRT网络新晋赛每月一个主题,线上投放。分为“导师风采篇”和“新晋达人篇”,其中“导师分享篇”将由主办方约稿该专题资深导师进行病例难点分析和经验传递,每篇2~3位导师坐镇;“新晋达人篇”由中青年CRT术者投稿,导师甄选出优质或有讨论价值的病例,投放后进行点评,以起到相互交流促进的作用。
本期达人
任强 江门市中心医院
靶静脉的选择+左室电极植入技巧
病史
患者PCI术后3年,气促、心悸5年入院
造影结果:LM、LAD未见明显狭窄,LCX近中段完全闭塞,可见侧枝形成,RCA中段弥漫性狭窄,局部70%狭窄。
彩超结果:LV73mm,EF24%。冠脉支架置入术后-左室壁运动普遍减弱,左房、左室增大伴二尖瓣返流(重),主动脉无冠瓣缘轻钙化伴返流(中),右房增大伴三尖瓣返流(重),心功能明显减退,肺动脉高压(中)
心电图示:LBBB完全左束支阻滞 QRS130ms
根据2016年ESC指南符合I类适应症
植入方案
CRT-D/CRT-P,机器型号(D284TRK)
确定靶静脉——造影图
根据造影,侧后静脉血管过于细小迂曲,最后选择了侧静脉作为靶静脉
左室电极植入部位的选择
Rossillo等入选了233例成功行CRT手术的患者,根据左室电极导线的位置,分为前壁、前侧壁组(1组)和后壁、后侧壁组(2组)。
随访发现2组LVEF改善显著,而1组却无明显改善,提示CRT术后疗效与左室电极导线的位置相关。
MADIT-CRT 研究中,入组799例CRT患者,随访29±11月。根据患者左室电极植入的部位,被随机分到侧静脉、侧后静脉及心前静脉组
结果显示电极植入在侧静脉、侧后静脉和心中静脉患者的临床获益、心衰发展及死亡率没有显著差异
左室电极的植入——鞘中鞘
靶静脉成角较大,导丝支撑力不足,电极无法直接顺着导致进入目标靶静脉;
尝试使用130度角的鞘中鞘过弯来作为支撑,但术中反复多次尝试,鞘中鞘内导管过弯后就无法再往前送,导丝支撑力不够,继续往前送内导管即会弹出靶静脉,也无法将外鞘送进靶静脉开口内。
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尝试通过130度角鞘中鞘递送电极
左室电极的植入——双导丝支撑配合鞘中鞘
利用双导丝进行支撑,将内导管往深送,顺利的将鞘中鞘外鞘送入靶筋脉进行支撑,最后成功将左室电极放置入目标靶静脉。
最终影像图
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![11.jpg](/uploadfile/2018/07/22/1532260383957394.jpg)
点评专家
![12.jpg](/uploadfile/2018/07/22/1532259826715322.jpg)
杨平珍 南方医科大学珠江医院
点评内容
理想的左室电极的置入是CRT手术成功的关键和挑战,亦是决定病人预后的重要因素,因此结合本例病例,需要引起大家注意和讨论的有以下方面:
1、本例病例左前斜造影结果很好的将分支静脉展示出来,能够直接确定靶静脉,也能够顺利进行手术,但左前斜位置手术操作对术者来说,操作性不方便,体力要求也较高,同时单一的造影有时无法判断分支静脉的开口。因此基本手术我们希望至少能进行AP和LAO两个体位的造影,最好是三个体位的造影,RAO还能完全显示冠状窦的静脉分支,也可显示心尖部与心底的分离程度。造影时也可以尝试先将左室递送鞘往远端送,在远端先进行充分造影,基本上远端造影就能将所有的分支静脉充分显示出来,如果没有合适的分支静脉再往后退鞘,再次造影,这样可以减少夹层的发生风险。
2、本例病例最终选择了侧支静脉(偏前支),从造影结果上看,这也是该患者唯一比较合适放置电极的分支静脉,但前侧静脉的膈神经刺激发生率较高,当然如果能使用左室四阴极导线(4298),也能够避免膈神经刺激,但本例患者使用了双阴极左室电极导线,术中最好进行10V膈神经测试。从本例造影上看后侧静脉相对来说比较细小并且也较短,不容易送电极也无法到远端。如果可以,尝试远端再次造影,让侧后静脉充分显影,确定是否合适。
3、本例病例使用双导丝支撑过弯也是很好的左室电极植入技巧之一,要求术者冠脉基础要够扎实。泥鳅导丝相对PTCA导丝支撑力更好,也可以尝试使用泥鳅导丝支撑过弯。鞘中鞘(6248)是自带弯度(90度/130度),本例也可利用6248的弯度在开口处进行支撑,在开口处旋转鞘中鞘搭到开口处,利用鞘中鞘支撑再送内导管,顺着内导管送鞘中鞘,最后超选放置左室电极导线,术中合理利用工具能大大提高手术的成功率,减少曝光时间。