最美技法CRT网络新晋赛每月一个主题，线上投放。分为“导师风采篇”和“新晋达人篇”，其中“导师风采篇”将由主办方约稿该专题资深导师进行病例难点分析和经验传递，每篇2~3位导师坐镇；“新晋达人篇”由中青年CRT术者投稿，导师甄选出优质或有讨论价值的病例，投放后进行点评，以起到相互交流促进的作用。
从本期开始精选推送“新晋达人篇”，在青年术者中间发掘CRT明日之星，并由一位神秘导师点评。文末可以进行投票，获得点赞量高的术者有机会参加海外学习。
本期达人
顾敏 中国医学科学院阜外医院
双腔起搏器升级CRTD一例
基本信息
45岁，女性患者，因“起搏器术后1年，反复晕厥两周” ，于2015年1月21日入院
● 2012年发现心动过缓，holter：平均心率42bpm，间歇二度、三度房室阻滞，阵发房颤，外院超声LV59mm，LVEF 52%,建议安装起搏器，患者拒绝。
● 2013年3月开始出现活动后气促，2013年5月超声：LV57mm，LVEF40%,于2013年5月20日植入双腔起搏器（导线分为位于右心耳和右室心尖部）
● 2015年1月12日，患者晕厥，起搏器程控提示心室高频事件，事件与晕厥发作时间吻合。
● 2015年1月21日5am，患者再发晕厥，心电监护记录到持续性室速。
既往否认高血压、糖尿病、冠心病史
查体：血压130/80mmHg，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率70次/分，律齐。双下肢无水肿。
入院心电图（右心室起搏图形，QRSd=220ms）
超声心动图：LVEDD60mm，LVEF33%
诊断
● 扩张型心肌病
● 心脏扩大
● 心律失常
➛ 高度房室传导阻滞
➛ 起搏器植入术后
➛ 阵发性室性心动过速
➛ 阵发性心房颤动
● 心功能II级（NYHA分级）
治疗
● 药物治疗：
➛ 卡维地洛12.5mg bid
➛ 氯沙坦钾 50mg qd
➛ 托拉塞米 20mg qd
➛ 螺内酯20mg qd
➛ 胺碘酮 200mg qd
➛ 氯化钾 1g bid
➛ 门冬氨酸钾镁 2片 tid
➛ 曲美他嗪 20mg tid
● 2015年1月27日由DDD升级为CRT-D（Egida D394TRG）
● 保留原右侧植入右房、右室电极，从左侧重新植入CRTD系统
术后心电图
术后随访超声指标
相对于2013《ESC/EHRA起搏与CRT指南》更新：
已植入起搏器或ICD后心功能恶化的患者升级为CRT，降级 I – IIb
思考：
1.2013年5月超声LVEF40%,植入DDD起搏器是否合适？还是应该直接植入CRT（指南推荐级别有IIA类升为I类推荐）
2.高心室起搏比例患者左室射血分数下降后是否升级为CRT，（指南推荐级别有I类降为IIb类推荐）。原因及对策？
3.本例患者因既往因高度房室阻滞于右侧植入双腔起搏器。目前因左室射血分数下降升级为CRT，但同时因出现室速、晕厥植入ICD二级预防，故在左侧植入一套完成的CRTD系统。处理是否合适？
点评专家
宿燕岗 复旦大学附属中山医院
点评内容
近年来伴有心衰（本病例LVEF33%）的心室起搏依赖患者升级CRTD的手术逐渐增多。结合本例，需要引起大家反思或讨论的问题包括：
1、本例患者发生高度AVB时年龄很轻（38岁），当时LVEDD已经增大（59mm），虽然此时LVEF正常，但应高度疑及患者本身存在早期心肌病可能（非单纯老年人的传导系统退化）。针对此类患者，植入起搏器后发生的心功能恶化难以完全归咎于RVA起搏的弊端，其本身心肌疾病的进展可能是更重要的病因。
2、纵观患者升级CRTD后的疗效，应该属于无反应者。CRT有反应的患者其左室内电机械不同步占形成或恶化心衰的重要原因；而当心衰的主要原因是心肌本身的衰竭而非心室不同步，或后者只起到很小的雪上加霜的成因，则往往CRT的疗效差，也许本例属于后者。
3、按照2016年ESC的指南，该患者在2013年即应植入CRT而非DDD。但可以预测，也许并不能根本改变该患者的预后。因为反观患者的病史，几年内患者的超声指标未见明显改变，包括升级CRT后。
4、同样，如按照2016年ESC指南，升级CRT也许并非是合适选择，因为该IIb类适应证排除了稳定性心衰。当时患者的心功能应该是稳定的，只是因发生了室速而选择升级带有除颤功能的装置。因此，针对心室起搏依赖患者植入DDD后心功能明显进行性恶化者预测升级CRT后的疗效好；反之，植入DDD术后患者心脏功能并未恶化，或与植入前相比，心功能一直稳定者，也许升级后疗效不佳。原因同本讨论的第1点。
5、本例术式本身是符合临床规范的。可以讨论的其他方法包括仍选择右侧植入（保留使用原心房导线及原囊袋，但此时左室导线植入困难，DFT可能偏高）/把原心房导线拉入左侧囊袋（避免新植入心房导线，但分离原心房导线会很困难）/拔除原心室导线（避免三尖瓣返流）等，但均需术者权衡术中及术后的利弊。
中国医学科学院阜外医院心内科简介
中国医学科学院阜外医院心律失常中心的前身是阜外医院临床电生理研究室，在过去的30余年中，中心在历届院所领导的大力支持下为我国的心律失常、心脏电生理的研究及临床工作做出了突出贡献，创造了该方面我国多项记录。目前以年介入治疗心律失常患者过千例成为我国乃至亚洲最大的心律失常介入治疗中心，也是国际知名的心律失常研究中心之一。
电生理研究室建于1981年，其前身是心电图室。该室自1956年即陆续开展心导管检查和心血管造影工作。1965年在国内率先开展永久起搏器治疗心律失常，至今已安装五千余例，为国内最大中心。1983年安装了国内第一台双腔起搏器和国内第一台频率应答式起搏器。1985年安装了国内第一台抗心动过速起搏器。1989年和1990年国内率先开展经冠状动脉化学消融和导管射频消融治疗快速心律失常的试验研究。1990年国内首次应用导管射频消融房室结治疗顽固性室上性快速心律失常。1991年广泛开展射频消融治疗旁道折返及房室结折返性心动过速。国内首先开展经导管射频消融治疗室性心动过速。国内首次自行安装埋藏式自动除颤器（AICD）。
近年来研究室承担了国家、部委以及国际多项研究项目，同时也是硕士、博士培养点及博士后流动站。在与国内同行共同发展及竞争中进一步确立并更趋稳固学术领导地位。