2019年9月25-29日

美国 旧金山 Moscone Center
双联抗血小板药物治疗（DAPT）是预防冠状动脉缺血事件复发和支架内血栓形成的关键，与单独使用阿司匹林相比，DAPT能降低更多的缺血事件，但同时又增加了出血风险，理论上讲，DAPT治疗的时间越长，减少缺血事件的获益越大，但出血事件的风险也越大。
在裸金属支架（BMS）时代，理论上1个月后支架内皮化完成，所以推荐1个月的DAPT治疗。第一代药物洗脱支架（DES）问世时推荐DAPT治疗时间为三个月，但临床发现三个月血栓事件非常高，于是延长至十二个月。第二代DES通过改变药物释放的方式、改变涂层及支架的设计促使内皮化能更早地完成，已有多个小型OCT研究MECHANISM，HEAL-EES等证实植入第二代DES后1个月时支架内皮覆盖度超过了90%，已经媲美了曾经的BMS，那么我们不禁要问，在广泛使用第二代DES的今天我们是否可以通过缩短DAPT时长来降低不必要的出血风险呢？

在今年3月份召开的ACC2019上，STOPDAPT2研究震撼发布；本次TCT2019期间，Hirotoshi Watanabe教授公布了STOPDAPT2 HBR亚组分析结果。

复旦大学附属中山医院钱菊英教授参加本次TCT2019并在会议现场聆听了如上研究。严道医声网特别采访钱菊英教授，对结果进行深入解读。

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下面让我们先对研究进行详细回顾：

TCT 2019

STOPDAPT-2研究回顾：

在第68届美国心脏病学学会年会（ACC 2019）上，日本京都大学医学院Hirotoshi Watanabe发表了STOPDAPT-2研究的最新结果，该研究首次在真实世界患者人群中对比植入DES后1个月DAPT与标准12个月DAPT的出血及缺血事件。

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Hirotoshi Watanabe在TCT2019上公布研究结果
研究设计：
STOPDAPT-2研究共纳入了3045例患者，按1:1随机分组。评估主要终点1年时1个月vs.12个月DAPT的非劣效性。主要排除标准：需口服抗凝药，有颅内出血史。入组条件：有PCI指征且住院期间无严重并发症，无阶段性PCI计划，DAPT治疗可服用阿司匹林和P2Y12抑制剂的患者。所有入组患者行PCI植入Cocr-EES（XIENCETM系列支架，雅培公司）。
研究主要终点为心血管死亡，心肌梗死，明确的支架内血栓形成，卒中或TIMI大/小出血的复合事件；主要次级终点为心血管死亡、心肌梗死、明确的支架内血栓形成和卒中的缺血复合终点，及TIMI大/小出血终点。随访1年。

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△研究流程
研究结果：
主要终点事件：1个月DAPT组为2.4%，12月DAPT组为3.7%（HR=0.64，95%CI：0.42~0.98，P非劣效性<0.001，P优效性=0.04）。主要次级缺血性终点事件：1个月DAPT组为2.0%，12个月DAPT组为2.5%（HR=0.79，95%CI：0.49~1.29，P非劣效性=0.005，P优效性=0.34）。主要次级出血性终点事件：1个月DAPT组为0.4%，12个月DAPT组为1.5%（HR=0.26，95%CI：0.11~0.64，P优效性=0.004）。

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△ 主要终点事件

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△ 主要次级缺血性终点事件与主要次级出血性终点事件
研究结论：
植入XIENCE支架后，与12个月DAPT相比，1个月DAPT显著降低了出血事件，且未增加缺血事件。

TCT 2019


STOPDAPT-2 HBR亚组分析：

研究背景：
今年EURO-PCR大会上公布的高危出血风险评价标准（ARC-HBR criteria）中对于高危出血风险（HBR）给出了明确的定义，STOPDAPT-2作者按ARC-HBR标准进行了HBR亚组分析，探索1个月与12个月DAPT治疗对于HBR人群的影响。
研究设计：
ARC-HBR标准规定满足1个主要标准或2个次要标准即可判断为HBR患者，但由于STOPDAPT-2研究的开始早于ARC-HBR标准发布，部分评价标准信息未在研究中获取（下图中黑色字体为满足标准，灰色字体为研究未获取信息），在主要标准中仅缺少了恶性肿瘤信息。
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△STOPDAPT-2研究人群入组患者信息与ARC-HBR标准匹配情况（黑色字体为满足标准，灰色字体为研究未获取信息）
在STOPDAPT-2研究3009位入组患者中共筛选出1054位匹配ARC-HBR标准的HBR患者（35%），其中1个月DAPT组为496位（33.1%），12个月DAPT组为558位（37%），两组人群数较接近。符合ARC-HBR标准主要标准的人群较少，绝大部分为符合次要标准患者。
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△ ARC-HBR标准匹配结果

无论是在HBR还是非HBR患者人群中，1个月与12个月DAPT组之间的患者基线数据均无显著差异。

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△ 患者基线数据

研究结果：

主要终点结果显示：HBR人群中，1个月DAPT组的心血管及出血事件1年内发生率低于12个月DAPT组，虽然未达到显著统计学差异，但已非常接近（3.5% vs. 6.0%，P=0.06）。

次要终点结果显示1个月与12个月DAPT组之间的心血管事件发生率无统计学差异（3.1% vs. 4.0%，P=0.42）；1个月DAPT组的出血事件显著低于12个月DAPT组（0.4% vs. 2.7%，P=0.003）。

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△ 主要终点：心血管+出血事件发生率

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△ 主要次级终点1：心血管事件发生率

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△ 主要次级终点2：出血事件发生率

研究结论：
STOPDAPT-2 HBR亚组分析与STOPDAPT-2研究的主要及次要终点结果基本一致。在HBR患者中，1个月DAPT治疗在未增加患者心血管事件的前提下显著降低了出血风险，其降低的数值远高于非HBR患者，表明XIENCE支架对于HBR人群的获益更为显著。

TCT 2019

钱菊英教授观点：

严道医声网：临床上一般如何评估患者是否具有高危出血风险？合并冠心病的HBR患者在中国是否常见？

钱菊英教授：

根据今年EURO-PCR大会发布的ARC-HBR标准，只要符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为HBR。HBR患者在我国还是非常常见的，在STOPDAPT-2 HBR亚组分析中显示该比例为35%，鉴于日本人群特点与我国类似，我国冠心病患者中HBR比例也应在三分之一左右。

严道医声网：STOPDAPT-2 HBR亚组分析结果对PCI介入有何指导意义？

钱菊英教授：

研究结果中我们发现，HBR患者的缺血事件与出血事件都高于非HBR患者，需要临床上高度重视。由于HBR患者在PCI术后需要尽可能缩短DAPT时长与剂量来减少出血风险，药物的调整又将伴随着缺血风险的升高，所以我们在介入治疗时需要更精准：利用腔内影像学工具来保障支架的贴壁、鉴别并修复术中出现的血管夹层，尽可能减少术后发生支架内血栓的风险。STOPDAPT-2研究中使用的是第二代药物洗脱支架XIENCE支架，具有内皮愈合速度快、血栓发生率低的特点，所以在HBR患者中选择优秀的第二代药物洗脱支架也是减少术后支架内血栓的重要方法。

严道医声网：STOPDAPT-2 HBR研究结果对于中国患者是否具有普适性？

钱菊英教授：

从患者人群特点上来说我国与日本是非常接近的，但由于腔内影像学在日本非常普及，总体运用的比例在80%以上，本研究中的腔内影像学比例更是接近100%，其1个月DAPT组能得到媲美12个月DAPT组的缺血性事件发生率在一定程度上获益于腔内影像学的贡献。与日本相比，我国腔内影像学整体运用比例还非常低，在我国是否能得到一样结论还有待进一步研究去证实。但这个局限同时也提醒了我们对于HBR患者要加强腔内影像学诊断的运用来优化PCI治疗，为术后缩短DAPT时长提供安全保障。