北京时间2022年9月18日凌晨00:00，备受关注的关于TEER器械研究的TVT注册研究结果由美国的Mohamad A. Alkhouli教授公布，展示了真实世界TEER治疗严重二尖瓣反流合并心源性休克的有效性与临床获益。TCT大会为全球影响力最大的心脏介入领域会议，每年都有大量创新器械和前沿临床研究发布。结构性心脏病一直为近年来TCT大会的重点板块，在今年的10余个结构性心脏病最新揭晓临床研究（late-breaking clinical science）中，作为美国国家心血管病注册数据中心（NCDR）和胸外科医师协会（STS）携手开展的经导管瓣膜治疗注册研究，TVT最新研究结果一经公布引发巨大关注。

心源性休克作为心脏泵功能衰竭的极期表现，其死亡率居高不下，很少有干预措施能够明显改善心源性休克患者的预后。值得注意的是，近年来非心肌梗死相关的心源性休克患者不在少数，同时心源性休克患者伴发心脏瓣膜疾病的患病率逐年上升。多项研究表明，多达五分之一的心源性休克患者中存在中-重度二尖瓣反流，这一临床并发症可使死亡风险骤增60%。尽管如此，目前尚未有研究证实心源性休克同期处理二尖瓣反流的可行性和有效性。伴随经导管瓣膜介入治疗器械的发展，经导管缘对边缘修复(TEER)已经成为治疗重度二尖瓣反流高危患者的有效方法。尽管TEER的临床获益已经在各种二尖瓣反流的病因和广泛的高危人群中得到了证明，心源性休克患者接受TEER治疗的临床数据和预后仅限于较小的队列研究。Mohamad A. Alkhouli教授指出，美国胸科外科医生协会/美国心脏病学会共同开展的经导管瓣膜治疗注册研究 (STS/ACC TVT) 旨在提供美国心源性休克患者同期接受TEER治疗的临床特征和结果以解决上述的临床问题。虽然这项注册研究不能直接比较TEER和非TEER治疗的疗效，但通过比较器械治疗成功的患者队列和残留反流队列的特征，可以推断TEER治疗心源性休克的潜在获益。

STS/ACC TVT注册研究纳入了自2013年11月22日至2021年12月31日使用MitraClip进行TEER治疗的所有成年患者。其中，心源性休克定义为：（1）由于心力衰竭导致的终末期器官低灌注的临床状态，具体表现为持续性低血压 (收缩压<80-90 mmHg或平均动脉压比基线低30 mmHg) 和心脏指数严重下降(无循环支持下<1.8或循环支持下<2.2) ；和/或（2）术前使用正性肌力药物；（3）术前使用循环支持设备。器械治疗成功定义为二尖瓣反流程度降低1个等级以上或术后二尖瓣发反流严重程度<中度。研究的主要终点是器械治疗成功对临床预后的影响——特别是术后一年的死亡率和因心力衰竭入院次数。次要终点包括随访过程中消除反流的疗效持久性、STS评分期望值和观测值对二尖瓣修复术后死亡率的风险预测。基线信息方面，共有3797名患者符合纳入标准，平均年龄73.0±11.9岁，男性占59.5%。平均STS评分为14.9±15.3。二尖瓣反流的病因包括退行性病变(53.4%)和功能性病变(27.5%)。

注册研究纳入的患者有中2773人完成了术后1年的随访，器械治疗成功率相当高，达到了85.6%。与器械治疗失败的患者相比，器械治疗成功的患者具有相近的STS评分（14.8±15.3% vs.15.0%±15.4%，p=0.97）。亚组分析显示术后院内死亡的患者往往具有更高的STS评分、血液透析率、更高的LVEF和更低的LV内径。术后30天的随访结果显示，两组患者的并发症发生率均不高，但是器械治疗失败的患者在单瓣夹持、院内死亡率、住院天数和30天内死亡率方面显著高于器械治疗成功组。在STS评分预测死亡风险方面，TEER治疗失败的患者其观测值与期望值预测的30天死亡率相似 (15.0% vs. 23.0%，观测值/期望值比=1.53)。而TEER治疗成功的患者观察到的30天死亡率低于STS评分的期望值预测水平（14.9% vs. 13.1%, 观测值/期望值比=0.88）。

主要终点方面，心源性休克患者成功接受TEER治疗明显降低了术后1年的全因死亡率和因心衰住院率。与器械治疗失败的患者相比，TEER成功治疗降低了约21%的死亡绝对风险，其需治疗人数（Number needed to treat, NNT）达到了4.8，意味着每4.8名心源性休克患者接受TEER治疗就能避免1例死亡不良事件的发生。成功的TEER治疗与降低全因死亡率和因心衰住院率明显相关（调整后HR分别为0.49和0.51）。为了确保TEER治疗与改善预后之间关联的稳健性，Mohamad A. Alkhouli教授团队从心源性休克的定义类别、二尖瓣反流病因、LVEF分层（<30%和>30%）、确诊时是否存在急性冠状动脉综合征等方面分别进行了敏感性分析，结果显示这些受试者亚组并未存在显著的交互关系，器械治疗成功与较低的死亡率和因心力衰竭住院率之间的关联仍然存在。

图4 主要研究结局

经导管缘对缘修复（TEER）为目前最成熟、最被认可的二尖瓣反流介入治疗的技术，已受到各大指南的推荐，且推荐级别较高，为IIA级别。MitraClip作为最先获得临床成功的TEER器械，已经广泛地应用在治疗重度二尖瓣反流患者。今后的临床实践和研究将会更多地聚焦TEER治疗在中低风险和伴发有难以处理的临床合并症的高危人群。一个可能受益于TEER但研究尚且不足的高危人群便是合并重度二尖瓣反流的心源性休克患者。来自美国医疗保险和医疗补助服务中心的数据显示，在美国， 2014-2019年期间有超过3.8万名65岁以上的患者因心源性休克和二尖瓣反流，其他机构注册登记显示，中重度二尖瓣反流合并心源性休克的住院患者比例约为5%-20%。本次TCT大会公布的研究结果充分利用了TVT注册登记数据，几乎涵盖了全美国所有接受TEER治疗的患者，提供了TEER治疗心源性休克患者的多中心经验和广泛的有效性证据。

该注册研究的结果充分显示了成功的TEER治疗与降低术后1年死亡率的绝对风险呈现显著的相关性。在心源性休克患者中，TEER可以使85%以上的患者成功地减少二尖瓣反流程度。在临床获益方面，每4.8名心源性休克患者接受TEER治疗便能避免1例死亡不良事件，这一结果与COAPT研究相近，提示对于合并中重度二尖瓣反流的心源性休克患者，TEER可能是合理的治疗选择。敏感性分析显示无论心功能分级、二尖瓣反流病因和心源性休克表现如何，TEER治疗与术后1年良好的生存率均显示一致的相关性。同时，Mohamad A. Alkhouli教授也指出由于患病率和潜在交互因素的影响，目前的研究数据可作为支持随机对照研究的理论基础，以前瞻性地确定TEER治疗在心源性休克患者队列中的有效性。据悉，经导管二尖瓣缘对缘修复治疗正性肌力药物依赖性心源性休克研究(CATITAL MINOS，NCT: 05298124)正在开展中，目前招募了144名患有心源性休克和严重二尖瓣反流的患者并随机分为药物治疗组和TEER治疗组。这项随机对照研究的结果有望进一步提供关于TEER治疗心源性休克患者的循证医学证据。