宿燕岗教授：

       这个问题很好！我们中心每年开展80例左右CRT植入手术，上述情况遇到过，但是比较罕见。患者CRT术后，每次重新打开CRT后均伴有室早，且判断室早起源于左室，则该室性心律失常可能与左室电极自心外膜激动左室相关。这种情况下，心肌受左室电极的持续刺激，药物控制比较难以达到消除室早的目的。

       正常情况下植入右室电极导线时也容易出现室性早搏，通常当导线位置固定好后室性早搏多会慢慢消失。我的建议是：经过反复观察证明确实起源于左室，为避免诱发恶性室性心律失常，可以临时关闭CRT；还可以对VV间期进行调整，因为VV间期有可能也是影响室早触发的一个因素。如都不能奏效则可能需要重新更换左室起搏部位。但手术前提是一定要明确室早与CRT相关，毕竟这属于个别现象。这种情况下，如植入CRTD则会使术者更加安心。
 

宿燕岗教授：

      阳极夺获从理论上讲，就是心室多部位起搏。如双极左室电极导线内的两个电极之间发生阳极夺获，实际上就是左室两个起搏点；如与右室导线阳极环作为刺激环路，则右室就有两个起搏位点（顶端阴极和后面的阳极环）。这相当于用普通的CRT脉冲发生器达到了多点起搏的目的。只是此时需要较高的输出电压，耗电是一个问题。另外，两个电极之间的距离如果非常接近，则很难达到真正的多点起搏的目的。
 

宿燕岗教授：

      对于持续性房颤的患者，我们中心一般程控为VVI，因为我们针对持续房颤患者行CRT治疗时基本都消融房室结。应用VVT模式的目的是当感知自身下传QRS波或室性早搏时能够触发双室起搏，但后者往往是融合波，甚至是伪融合波。此时尽量减少经自身房室交界的下传（消融房室结）、提高真正双室起搏比例更加重要。
 

宿燕岗教授：

      我们在放置左室导线时依次选择的静脉为后静脉、侧后静脉、侧静脉、心中静脉、前侧静脉。静脉的命名不重要，最后的起搏位点的选择更为关键。通过静脉之间的交通支可以更改起搏的部位，并能协助可靠固定左室导线。应避免心尖部起搏。
 

宿燕岗教授：

      心脏一定会有静脉血回流。如果发现静脉少又细，可能原因是球囊将静脉分支遮挡造成显影不全；另外，注射造影剂时透视时间太短也是一个原因。可能需要重新造影、延长造影时间。
 

宿燕岗教授：

       手术成功的前提下，在两个静脉进行双部位起搏在理论上会效果更好，因为在两个静脉内的两个起搏点的距离一定会大于利用四级导线在一个分支静脉内两个起搏点的距离。但有两个前提：第一，两个静脉进行双部位起搏必须使用Y型适配器，但目前中国尚不能使用。第二，要求术者技术熟练。毕竟是要放置两根左室导线，手术比较复杂。
 

宿燕岗教授：

左室多点起搏（MPP）主要针对宽QRS波的情况，对窄QRS波患者暂未发现临床意义。
 

宿燕岗教授：　

     左室1和2之间的间期目前尚无明确的临床证据，毕竟MPP刚问世不久，目前应该没有定论。另外，不同患者、不同静脉解剖特点也会影响间期的选择，需要进行个体化分析决定。
 

宿燕岗教授：

       （1）我个人认为对于完右的病人， MPP和普通的CRT差别不大。因为MPP主要解决左室不同步问题，对于完右患者来说，主要是右室不同步，研究也表明这类患者CRT治疗效果并不理想。

       （2）理论上讲左室多部位起搏2个点的距离远一点效果会更好。如同左右室电极之间的距离与CRT疗效相关一样。目前临床上选择MPP起搏点时也会考虑选择距离较远的两个起搏点，另外，右室到左室传导时间也是一个考虑的内容，显然，通常选择传导时间长的那个电极起搏点。
 

宿燕岗教授：　

     CRT－P也是可以的，目前国际上已经开始应用能进行左室多位点起搏的CRT-P，相信不久也会在我国临床上开始应用。
 

宿燕岗教授：　

      同样的电池，多点（实际上为四点之间的两点）起搏时，使用寿命应该会受影响，大概会减少一年左右。但是CRT-D的使用寿命比原来长很多，目前在7－8年左右。如果多了一个点起搏会使患者获得更好疗效，使用寿命少一年应该也是合理、合适的。
 

宿燕岗教授：

　　已经有研究表明MPP相比普通的CRTD，室性心律失常发生率是减少的。因为多点起搏时QRS波群会缩短，心肌除极的同步性增加，心律失常的发生率下降是可以理解的。
 

宿燕岗教授：

　　理论上认为MPP均适用。当然需要考虑患者病情、MPP价格和脉冲发生器的使用寿命等。
 

宿燕岗教授：　

      常规植入CRT的患者，术后间期的调整是很重要的，尤其是对于无反应的患者来说。MPP相信是同样道理，间隔设置调整后有可能会有不同的CRT反应。只是四个电极之间的调整应该更是微调，发生疗效根本性变化的可能性不大。
 

宿燕岗教授：

　　可能性不大。首先四极导线及目前MPP的临床效果不错，可以满足目前的临床需求；另外研发成本较高，更多电极需要考虑导线结构的复杂性、容易产生的故障等多种问题。再者，更多电极后电极端的导线肯定会更长，当大于分支静脉长度后可能会延伸到心脏静脉主干，后者电极难以贴壁，不能起搏心肌。
 

宿燕岗教授：　  

有室内传导阻滞但QRS波不宽时（<120ms），即不完全室内传导阻滞，临床研究证明常规CRT无效。MPP广泛应用于临床之后，也许可以进行这方面的临床研究，但QRS波窄的患者估计其左室内的同步性尚可。而MPP通常对左室不同步更加明显或疤痕负荷重的患者会相对更有效。
 

宿燕岗教授：

      术前可以用同位素、超声、磁共振检查等方法确定疤痕位置，在手术过程中避免选择此位置作为起搏位点。通常如果存在明显疤痕，该部位应该是没有静脉分布的，因为疤痕不需要供血，也就没有静脉回流。如果有血管存在于疤痕边缘，在X光下也无法观察到。目前临床上常规并不去考虑疤痕本身，而多只关注术前适应证的选择（如真性左束支等）和术中静脉的选择。
 

宿燕岗教授：　

      有文献参考。虽然植入CRT会有诱发室性心律失常的风险没有大规模的临床研究，但有个案报道。我们中心开展了400多例CRTP/CRTD植入，只有数例患者出现考虑由此诱发的室性快速心律失常。CRT在降低适应证患者死亡率方面疗效显著，如果有较多室性心律失常、猝死情况的发生，这项技术也不会在临床上得到广泛应用，因此应只是个别案例。