研究背景

COAPT随机对照研究结果显示，对于指南指导药物治疗后仍有症状的心力衰竭合并中-重度或重度继发性二尖瓣反流患者，应用MitraClip™行经导管缘对缘修复术（TEER）可有效降低中-重度或重度继发性二尖瓣反流患者的死亡率和HF再住院率。基于该研究结果，相关国际指南推荐，对于接受GDMT后仍持续存在症状性心力衰竭的中-重度或重度SMR患者，可以考虑应用MitraClip™行TEER以获得更佳预后。然而，该研究存在一定局限性，并未反应在真实世界情况下的患者获益，为填补这一空缺，COAPT Post Approval Study（COAPT PAS）对5,000例接受MitraClip™ TEER治疗的SMR患者的预后情况展开探索，通过比较COAPT PAS研究和COAPT-RCT研究结果以判断MitraClip™ TEER治疗在真实世界中的有效性和安全性。

研究方法

COAPT PAS研究是一项回顾性、单臂、多中心、观察性、真实世界的监测研究，纳入了在2019年3月至2020年9月期间参与TVT注册研究的5,000例接受MitraClip™ TEER治疗的SMR连续性患者，在其出院时、术后30天、术后1年时进行随访。研究主要终点包括器械植入情况、全因死亡和HF再住院率、现场报告的（site-reported）MR严重程度、生活质量（KCCQ）和心功能（NYHA）以及主要不良事件发生率。

随访一年期间，共4,116例患者完成30天随访，其中有165例患者在出院至30天随访期间死亡，606例失访；共2,657例患者完成1年随访，其中有643例患者在30天随访至1年随访期间死亡，808例失访。

COAPT PAS研究纳入人群的平均年龄为73.1±11.3，女性占42.4%，重度MR（4+级）占75.8%，较COAPT-RCT研究的纳入人群基线水平来说，年龄更高、女性占比更大、心功能和生活质量更差、二尖瓣反流程度更重、GDMT治疗应用率更低、风险更高（图1）。值得注意的是，在5,000例COAPT PAS研究的纳入患者人群中，仅919例符合COAPT-RCT研究的纳入排除标准，这说明COAPT PAS研究纳入人群的病理特征更复杂多变、研究结果将更具真实性。

图1. 两项研究纳入患者的基线水平对比

研究结果

COAPT PAS研究结果显示，其与COAPT-RCT研究的器械植入情况无明显统计学差异（98% vs. 98%），绝大部分患者均接受了新一代MitraClip™ TEER，但手术持续时长（142±64 min vs. 163±118 min）和器械植入时长（63±46 min vs. 83±81 min）均较COAPT-RCT研究更短（图2）。

图2. 两项研究的器械植入情况对比

在接受MitraClip™ TEER后的1年随访期间，COAPT PAS研究组的MR反流程度得到了明显改善，91%患者的MR程度降至≤2级，较COAPT-RCT研究结果亦无明显统计学差异（95%患者的MR程度降至≤2级）。

图3. COAPT PAS研究纳入人群的MR反流程度改善情况

此外，COAPT-RCT研究接受MitraClip™ TEER患者组的未发生全因死亡或HF再住院率与COAPT PAS研究组并无显著差异，但较之COAPT-RCT研究GDMT组有明显改善（66.5% vs. 66.3% vs. 53.8%）（图4）。其中，两项研究的1年内未发生全因死亡率相似（80.9% vs. 77.8% vs. 76.3%）（图5），而COAPT-RCT研究接受MitraClip™ TEER患者组和COAPT PAS研究组的1年内未发生HF再住院率较COAPT-RCT研究GDMT组更高（81.1% vs. 75.1% vs. 60.4%）（图6）。

图4. 三组间未发生全因死亡或HF再住院率对比

 图5. 三组间未发生全因死亡率对比

 图6. 三组间未发生HF再住院率对比

根据KCCQ评分结果，COAPT PAS研究组的生活质量较基线水平有明显改善，且这一改善较COAPT-RCT研究接受MitraClip™ TEER患者组更为明显（Δ=﹢28 vs. Δ=﹢17）（图7）。除此之外，这一差异在心功能改善程度方面也有所体现，与COAPT-RCT研究接受MitraClip™ TEER患者组相比，COAPT PAS研究组的NYHA心功能分级较基线水平的改善程度更大（Δ=﹢63% vs. Δ=﹢35%）（图8）。

图7. 两项研究的生活质量改善情况对比 

图8. 两项研究的NYHA心功能分级改善情况对比

值得注意的是，COAPT PAS研究组的1年随访主要不良事件发生率也较COAPT-RCT研究接受MitraClip™ TEER患者组更低（图9）。

图9. 两项研究间主要不良事件发生率对比

研究结论

COAPT PAS研究是当前探索SMR患者接受MitraClip™ TEER术后1年预后结果的最大规模的回顾性观察性真实世界研究，共纳入5,000例连续患者。虽然较COAPT-RCT研究而言，COAPT PAS研究纳入人群的基线合并症更多、心功能和生活质量更差、二尖瓣反流程度更重、GDMT治疗应用率更低、风险更高，但其在1年未发生全因死亡和HF再住院率方面与COAPT-RCT研究接受MitraClip™ TEER患者无明显统计学差异，且取得了更显著的生活质量、心功能和MR反流程度改善；除此之外，COAPT PAS研究的手术持续时间较COAPT-RCT研究更短，这也导致其主要不良事件发生率更低。

责任编辑：王伊莲

专家简介

何奔

上海交通大学医学院附属胸科医院

心脏中心主任，心内科主任，主任医师，博士生/博士后导师，二级教授，中华心血管病学会全国常委，结构心脏病学组副组长。上海市领军人才、国家卫健委有突出贡献中青年专家，国务院特贴专家。

在冠心病、结构性心脏病、心力衰竭等均有丰富的诊治经验，尤其擅长各种高难度冠心病的介入治疗；在经皮左心耳封堵手术预防房颤脑卒中，经导管主动脉瓣置换术和经皮二尖瓣修复手术等方面均有高深造诣。经历各类心导管手术超过2万例。研究兴趣围绕冠心病急性事件链的防治，从易损斑块到心肌再灌注损伤，从基础到临床多环节。主持多项国家级重点项目，以第一或通讯作者发表SCI收录论文100多篇，总影响因子500多分，论文H指数36。以第一完成人先后荣获上海市医学科技一等奖，教育部科技进步一等奖等多个奖项。

是美国心脏学院专家会员（FACC），欧洲心脏学院专家会员（FESC），美国心脏造影与介入学会专家会员（FSCAI），中华医学会心血管病学分会全国常委，中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生协会心血管专业委员会副主任委员，中国心律协会左心耳封堵学组组长。曾获“上海市十佳医生”、“中国十大口碑医生”；上海市五一劳动奖章，上海交通大学校长奖，宝钢全国优秀教师奖等荣誉。