冷冻球囊消融作为心电生理领域亮点备受瞩目
2016-04-11 09:23
严道医声网讯：SCC2016－第18届中国南方国际心血管病学术会议已于昨日在广州盛大开幕。作为2016年度召开的心血管领域又一重要会议，本届SCC新增了许多重要的学术内容。
阅读数: 1477
4月8日，本届SCC亮点论坛“心脏起搏与电生理国际论坛”在白云国际会议中心潮州厅拉开序幕，由国内外知名专家带领，与会专家共同围绕冷冻球囊这一房颤导管消融领域的新技术进行了深入探讨。
Wilber Su：ACC2016带来FIRE and ICE试验最新研究结果
来自美国的Wilber Su教授首先解读了国际上备受瞩目的“Fire and Ice”研究。Wilber Su教授指出：房颤是最常见的心律失常，约30％房颤为药物难治性症状性阵发性房颤。在这些患者中仅4％接受了导管射频消融治疗。冷冻球囊消融作为治疗阵发性房颤的一项新技术，自应用临床以来，全球已有超过18万的患者从中获益。
“Fire and Ice”是目前最大型的多中心、前瞻性、随机对照研究，设计非常严谨，对比成熟术者在应用两种消融方式治疗药物不敏感的阵发性房颤患者的有效性和安全性。上周在芝加哥召开的第65届美国心脏病学会（ACC）年会上， 来自德国汉堡Asklepios Klinik St. Georg医院的Karl-Heinz Kuck教授公布了这一研究结果。研究达到了其主要有效性终点，显示了不应用三维标测系统的冷冻球囊消融对比三维导航（p=0.0004）下的射频消融，在降低心律失常复发、需要抗心律失常药物治疗和/或再消融的无劣性。
该研究也同时达到了其主要安全性终点，即全因死亡、全因卒中/短暂性脑缺血发作的发生时间及治疗相关的不良反应事件，两种消融方法并发症发生率都比较低，没有统计学差异。但冷冻球囊组主要并发症为短暂性膈神经麻痹（尽管术后出院前发生率为2.7%，3个月后仅有0.5%的患者仍然存在膈神经麻痹，此结果已经远低于STOP AF报道的11.3%，说明进行膈神经监测后可以大大降低其发生率）。而腹股沟穿刺部位并发症、消融术后房扑或房速、心包填塞在射频消融组更多见。两组都没有心房食道瘘的发生报道。冷冻球囊消融（平均124min）手术时间短于射频消融（平均141min，P=0.0001），曝光时间长于射频消融（射频平均曝光时间17min，冷冻消融平均曝光22min，P=0.0001）。
结果证明了冷冻球囊与结合三维的射频消融在治疗药物不敏感的阵发性房颤患者的有效性和安全性不相上下，且冷冻消融的手术时间更短、更一致。
王勋章：冷冻球囊消融应重视食道保护
美国洛杉矶Cedars-Sinai心脏研究院电生理主任王勋章教授指出：二代冷冻球囊治疗房颤的有效性有目共睹，但其食道相关并发症亦应引起重视。在国外，我们在进行冷冻球囊消融术时，须进行食道温度监测。通过临床观察发现：在食道电极监测下，温度控制会减少食道溃疡发生率。同时，术前通过CT提前了解肺静脉与食道的关系，术中吞钡（造影剂）造影观察食道的位置以及球囊导管不同位置对食道的影响。
王勋章教授总结道：进行左侧肺静脉冷冻球囊消融时有可能对食道产生影响，应避免术中冷冻温度过低，次数过多，冷冻时间过长。将温度控制在 -45℃左右。当食道温度降低时，进行逆轴向转动，躲开食道后壁更有利于食道保护。除此之外，预防性应用质子泵抑制剂可能会减少食道损伤。
方咸宏：阵发性房颤消融首选冷冻球囊消融治疗
广东省人民医院方咸宏教授对冷冻球囊消融技术发展过程与相关临床研究进行了详细描述。方咸宏教授介绍到：经皮导管肺静脉电隔离术作为房颤患者首选治疗方式，1年随访的成功率约60%-75%，但由于使用的是逐点式的消融方式，其手术操作复杂，对术者的要求较高，学习曲线长，而且往往伴随一些严重并发症，因此并不能得到很好的普及。在这种情况下，冷冻球囊消融术开始在临床上得到应用。
与传统射频消融不同，冷冻球囊消融是将球囊封堵至肺静脉前庭，通过液态N2O的气化吸热导致接触的组织温度降低，从而对球囊周边组织造成直接或间接的损伤，进而达到肺静脉电隔离的目的。其球囊独特的设计使其可一次性实行环形消融，已经在临床上得到了广泛应用。通过比较各中心冷冻球囊消融与射频消融术临床研究结果发现：冷冻球囊消融术应用安全，可以达到持久的隔离效果，疗效不亚于导管射频消融；且冷冻球囊消融术学习曲线短，更易于医生掌握，相信会在临床上得到更加广泛的推广。
夏云龙：控制冷冻球囊消融房颤的围手术期并发症要从把控操作过程入手
大连医科大学附属第一医院夏云龙教授将目光聚焦在冷冻球囊消融围手术期并发症话题上，在讲课中介绍到：房颤作为最常见的快速性心律失常，其发生率呈逐年上升之势，我国房颤发病率高，患者数量众多，虽然目前导管消融术对于持续性房颤患者也起到了很好的治疗效果，但手术相对复杂、耗时、且学习曲线长，高度依赖术者的操作能力。冷冻球囊导管消融的出现，为我们提供了一个很好的选择。正如Wilber Su 教授介绍的，FIRE and ICE试验研究结果证明了冷冻球囊消融与导管射频消融在一级有效性终点和安全性终点上没有显著性差异。因此，我们更关心这项新技术的并发症情况。
FIRE and ICE试验表明：膈神经损伤是冷冻球囊术发生率较高的并发症，从这项技术应用之初就一直得到关注，但自从进行了膈神经的监测，发生率已经大大降低。研究发现使用“单个大球囊”方法进行冷冻球囊消融术可以有效进行肺静脉电隔离并减少膈神经损伤的发生。另外，应注意避免心房食道损伤，指南指出：控制能量释放时间、进行食管腔温度监测、导管黏连至组织时勿牵拉导管、应用质子泵抑制剂等均可有效减少心房食道损伤。心包填塞、肺静脉狭窄、中风、胃肠蠕动下降等射频消融常见的并发症在冷冻球囊上发生率并不高。随着冷冻球囊应用越来越多，我们应在手术操作过程中进行严格把控，有效减少并发症发生。只有相关并发症得到有效控制，冷冻球囊技术才会应用得更广泛、走得更加长远。