2022年7月1日，恰逢建党一百零一周年，徐州市第一人民医院王相智、韩冬、赵跃武团队在院领导的大力支持下和多学科的团队协作下，巧妙化解右冠阻塞、瓣环撕裂、传导阻滞等风险，成功为患者进行了TAVR手术。术后患者症状缓解且无并发症发生，目前恢复良好并已出院。
病史资料
患者为72岁男性，有持续性房颤病史2年。约于5年前开始反复出现胸闷、憋喘症状，多次住院药物保守治疗，但病情依然进行性加重。近两月来更是因心衰连续入院3次，稍微活动即心慌气喘明显。
心脏超声
主动脉瓣跨瓣流速：4.9m/s；跨瓣最大压差：96mmHg，平均压差56mmHg；
LVEF 44%；左室间隔厚14mm，左室后壁厚13mm；升主动脉内径 44mm。
CT评估
主动脉根部测量：
瓣环直径：29.1mm；LVOT直径：31.1mm
STJ直径：36.8mm；升主直径：37.4mm
左冠高度：16.8mm，右冠高度：18mm；右冠瓣叶冗长，冠脉闭塞风险高
瓣环上结构：
瓣叶钙化严重，钙化积分（HU850）为1244mm³
入路情况：双侧入路较迂曲，管径可
术前讨论
徐州一院心脏瓣膜团队对患者病情评估后，总结了该病例术中将面临的几个难题：第一，患者的右冠瓣叶冗长，且右冠开口处有一团增生钙化的瓣叶组织，人工瓣膜释放后，右冠状动脉可能会因为这个团块受到挤压而导致冠脉闭塞。第二，瓣叶钙化重，且钙化延伸至瓣环以下流出道3mm位置，存在瓣环撕裂及瓣周漏风险。第三，患者术前心电图显示患者术前即存在 “完全性右束支传导阻滞”，瓣膜释放后，左束支若受到压迫，有可能出现完全性房室传导阻滞，永久性起搏器植入风险高。
面对上述三个问题，医务处领导组织医院心脏瓣膜团队专家王相智、韩冬、赵跃武、王德领、陈炳华、王峦，以及心内科专家丁少娟、姜宝平等就该患者的病情反复讨论，并邀请国内知名专家线上会诊，最终决定采用冠脉保护、Downsizing、高位释放策略：选用22mm球囊预扩，根据术中球囊表现最终确定瓣膜型号的选择，备24mm和27mm VitaFlow Liberty™瓣膜。
手术过程
手术采用监护麻醉，穿刺双侧股动脉，以右股为主入路。术中经桡于右冠预置冠脉支架进行冠脉保护。
采用22mm球囊预扩张，造影显示膨胀良好、腰征不明显，左窦方向见轻度返流。遂选用27mm瓣膜，于-1mm位定位释放。
瓣膜释放后显示右冠显影不佳，将右冠支架回撤至开口，采用“烟囱支架”技术扩张释放。
术后，跨瓣压差由术前126mmHg即刻降至16mmHg。患者心电图无新发传导阻滞。根部造影无明显瓣周漏。
主动脉根部造影
球囊预扩张
瓣膜高位释放
右冠保护
手术最终影像
次日患者胸闷气喘症状即完全缓解，目前已康复出院。
术者评价
随着TAVR技术的普及，手术病例的增多，遇到的挑战和困难也越来越多。如何克服困难、迎接挑战，是TAVR技术进一步普及、惠及更多患者的关键。本案例通过深入细致的术前分析和讨论，在一台手术中较好克服了传导阻滞、瓣环损伤、冠脉阻塞等多重风险，最终取得良好效果。该病例的完成，为一般地市级医院开展复杂TAVR术增加了信心，提供了有益参考。
