吴书林： 器质性VT心外膜标测与导管消融
2016-03-28 22:07
2016年3月19日，在第十四届中国介入心脏病学大会（CIT 2016）上，广东省人民医院吴书林教授就“器质性VT心外膜标测与导管消融”作了精彩演讲，现与大家分享。
阅读数: 1108
1、器质性VT
电生理机制
器质性疾病通常可损伤心肌细胞，形成永久性瘢痕，进而影响心脏电传导，在局部形成电传导缓慢区域。此类电传导缓慢区域可以参与构成折返通道，形成诱发和维持室性心动过速（VT）的病灶。器质性VT是指发生于具有基础心脏疾病的患者的室性心动过速，围绕心肌疤痕组织和/或解剖屏障（瓣环）的折返，约占90%左右；而束支折返或局灶性机制仅占10%左右。
分类
缺血性心肌病（ICM） 冠心病/心肌梗死后
非缺血性心肌病（NICM） 致心律失常性右室心肌病（ARVC/D）、扩张型心肌病（DCM）、肥厚性心肌病（HCM）、先心病如法洛四联症外科矫正术后、美洲锥虫病（Chagas Disease）
2、心外膜标测和消融
诊断指标 （1）假性△波（≥34ms）的灵敏度83%，特异度95%；（2）下壁导联的QRS波出现Q波提示右室下壁心外膜VT可能性大；（3）最大偏差指数（MDI）≥0.55对判断偏离主动脉窦的心外膜起源VT具有极高灵敏度和特异度
Valles等发现4步法（下壁导联q波，假性△波≥75ms，MDI≥0.59和I导联存在q波）对判断左室上基底部和侧壁起源的合并NICM心外膜VT的灵敏度和特异度分别达96%和93%。
消融选择时机 （1）心内膜消融失败；（2）心外膜疤痕起源VT较心内膜起源的QRS波更宽；（3）非缺血性心肌病；（4）ARVC；（5）LV-VT合并不稳定血栓可能适用。
标测和消融的途径 （1）经心脏静脉标测和消融；（2）经皮心包穿刺进入心包腔标测和消融（常用）；（3）剑突下切口微创心外膜途径标测和消融；（4）外科开胸进入心包腔标测和消融
研究表明在有丰富临床经验的电生理中心，心外膜消融VT是安全有效的，经过严格筛选的室速患者，可以采用心外膜消融作为一线治疗。
并发症 （1）心包内出血、心脏压塞（损伤冠状血管、RV穿孔、破裂）；（2）冠状动脉狭窄、心梗腹腔内出血（损伤膈肌动脉、损伤肝脏）；（3）未造成后果的RV穿孔；（4）纵膈、胸膜损伤；（5）膈神经损伤；（6）死亡
研究表明 （1）消融后无室速的总体生存率随时间推移逐渐降低；（2）联合心外膜消融显著降低室速远期复发率。
3、小结
●器质性心脏病VT的心外膜消融已取得很大的进展，治愈率及有效率明显提高，可作为ICD治疗的有效补充措施
●经剑突下心包穿刺，穿刺成功率高，有助于心外膜VT/PVC的标测与消融
●掌握适应证，密切注意并发症如冠脉损伤、心脏压塞、腹腔内出血等的发生
●需要心外科的支持、团队的密切协作