向定成：冠状动脉痉挛的临床防治新进展
2016-03-28 22:06
2016年3月19日，在第十四届中国介入心脏病学大会（CIT 2016）上，广州军区广州总医院向定成教授就“冠状动脉痉挛的临床防治新进展”作了精彩演讲，现与大家分享。
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国际上对冠状动脉痉挛的研究进展情况
国际上对冠状动脉痉挛的研究和过去相比，有一些进展，但不特别大。2015年8月，欧洲心脏病学杂志发表了冠脉血管舒缩障碍国际研究组（COVADIS）关于血管痉挛性心绞痛的诊断标准，这是第一个血管痉挛性心绞痛的国际标准。
这一标准提出，痉挛性心绞痛诊断标准要具备如下要素：
临床表现：硝酸酯有效的心绞痛——在自发发作中，至少有以下一条：
a)静息心绞痛——特别是在晚上和清晨
b)运动耐量具有显著的日间差异——清晨降低
c)过度换气可诱发发作
d)CCB有效，但β受体阻滞剂无效
心电图：短暂缺血性心电图变化——在自发发作中，心电图在至少两个连续导联出现以下至少一条变化：
a)ST段抬高≥0.1mV
b)ST段压低≥0.1 mV
c)新倒置U波
冠脉造影：冠脉痉挛——定义为自发或激发刺激（一般为乙酰胆碱，麦角碱或过度换气）时出现并有心绞痛和缺血心电图变化的暂时的完全或部分完全的冠脉阻塞（>90%）。
明确诊断：有第一条硝酸酯有效同时具有第二条或第三条。
可疑诊断：只有第一条。
这个标准阐述了冠状动脉痉挛激发试验的金标准方法，包括：在侵入性冠脉造影过程中，注射一种激发刺激物（经典是冠脉内注射乙酰胆碱，亦可使用麦角新碱），同时监测患者症状、ECG和造影记录冠脉痉挛。
阳性激发试验结果必须包括以下所有反应：常规胸痛再现、缺血性ECG改变、冠脉造影上血管收缩至狭窄>90%。
关于冠状动脉痉挛的中国专家共识。
1、中国在国际上首次提出了冠状动脉痉挛综合征的概念
2015年4月，向定成、曾定尹、霍勇等为代表的专家组在《中国介入心脏病学杂志》上发表了《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》。
这一共识在国际上首次提出了冠状动脉痉挛综合征的概念。此前，包括欧洲指南在内的其他指南均称为痉挛性心绞痛。实际上，痉挛性心绞痛只是一种生理现象，该病理生理所导致的临床表现形式可以多种多样，其中既有典型变异性心绞痛，还有更多的病人是非典型痉挛性心绞痛，也包括急性心肌梗死、猝死、心律失常、心力衰竭、无症状性心肌缺血等。痉挛性心绞痛并不能涵盖上述所有临床类型。这种相同的病理生理机制所导致的多种临床表现形式符合综合的基本特点，因此，中国专家经过几轮讨论，提出了“冠状动脉痉挛综合征”的概念。
2、出现冠状动脉痉挛的血管是否出现完全闭塞是典型与非典型痉挛性心绞痛的主要病理基础
痉挛所诱导的缺血性心脏病发病时会导致多种症状，判断的主要标准是看出现冠状动脉痉挛的血管是否出现完全闭塞。
血管完全闭塞或次全闭塞，导致透壁性心肌缺血，出现心绞痛及ST段抬高，即典型性的CAS，即变异性心绞痛、STEMI、严重心律失常、猝死。
血管不完全闭塞或完全闭塞但已有良好的侧枝循环，则表现为非透壁性心肌缺血出现心绞痛及ST段下移。结果可能是出现UA，影响休息及睡眠，可能诱发焦虑症或抑郁症。
在临床表现方面，这两类心绞痛在症状、心电图、冠脉造影、血管内超声、乙酰胆碱激发试验等方面都有显著的差异。
3、国际上通用的四种诊断方法：
现在国际上通用的诊断方法为有四种：有创性激发试验、非创伤性激发试验、联合负荷试验方法、非激发试验方法。
a、有创性激发试验。有条件的尽量要开展有创性激发试验，这是一个金标准。国际上通用的还是乙酰胆碱为主，早期使用的麦角碱现在逐渐势弱。
创伤性激发试验要排除严重血管狭窄。中国的标准推荐阶梯剂量，分别行左右冠状动脉激发试验。多数在60微克就可以达到效果。小剂量可以诱发90%以上伴胸痛和（或）心电图改变的CAS。这样可以大大地降低激发试验的风险。
b、非创伤性激发试验。可以采取冷加压试验、过度换气试验、清晨运动负荷试验、心理应激实验等。它的特征是敏感性不高，但特异性很好，一旦可以诱发出来 ，与创伤性激发试验相比更为安全。日本的专家提出，联合应用可能提高诊断价值，如过度换气+冷加压可提高敏感性62%；过度换气+运动可提高敏感性60%—80%。
c、非激发试验。典型的ST段抬高是诊断变异性心绞痛的必要条件，但临床上难以捕捉。用动态心电图可提高发作时心电图的几率，从而提高诊断阳性率，但检出率仍较低，仅为20%-30%。所以，在临床中很难捕捉到发作时心电图的改变。
d、联合负荷试验的方法。这是我们中国专家共识推荐的诊断方法，这种方法需要同时具有三个特征：
一是静息状态下发作胸痛或胸闷的临床症状；
二是心电图运动试验阴性或运动终止后恢复期出现缺血性ST段改变，包括ST段抬高或压低≥0.1mV；
三是核灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布。
与乙酰胆碱的激发试验相比，其敏感性达96%，特异性达94%。在不能进行激发试验时可以采用这种方法。
4、冠状动脉痉挛综合征的治疗
（1）急性发作时的治疗：重在缓解心绞痛发作，与常规心绞痛的发作处理无异，但应尽可能避免使用鸦片受体拮抗剂，因为此类药物容易诱发痉挛。
（2）关于稳定的长期治疗
原则是防止冠状动脉痉挛复发、减少由冠状动脉痉挛所致心绞痛或无症状性心肌缺血发作，避免或降低急性心脏事件发生率。
a、控制危险因素和诱发因素
治疗中，强调把生活方式改变作为基础。所有的病人必须要强调戒烟。研究分析表明，吸烟人群的冠状动脉痉挛要比较不吸烟人群要高4.2倍，远远高于糖尿病和血脂代谢紊乱的风险。所以，要把戒烟作为一个主要的因素加以严格控制。
另外，还需要注意限酒、控制血压、维持适当的体重、纠正糖耐量异常与血脂代谢紊乱、避免过度劳累和减轻精神压力。
b、长期药物治疗中，要坚持“三联疗法”：钙拮抗剂+他汀+阿司匹林。
钙拮抗剂优先选择地尔硫卓、贝尼地平作为初始治疗。
合并心动过缓、传导阻滞或心功能不全者选择长效二氯吡啶类（氨氯地平、硝苯地平控释片或贝尼地平）；出现不良反应者改为贝尼地平。
疗效不佳时可以联合使用二氯吡啶业和地尔硫卓类，并可以换用或加用硝酸酯类或尼可地尔。
5、冠状动脉痉挛综合征的预后
冠状动脉痉挛综合征的预后主要取决于诊断是否及时。在诊断明确后，发生死亡的比例相对是比较低的。如果危险因素能够得到控制，并能坚持长期规范的药物治疗，这些病人的长期预后是较好的。从日本的研究和我国800多例的随访结果看，长期的死亡率均为千分位数。多数病人死亡主要发生在明确诊断之前的早期，尤其是出现左主干和右冠状动脉痉挛时。所以，希望更多医院能够及早把这些病人筛查出来，减少长期死亡率。