导语:2016年2月29日19:00～20:30，中国医师协会心律学专业委员会植入器械课程网络培训第二讲，由陈柯萍教授带来“如何提高CRT反应率”精彩讲座。直播当晚，网友互动热烈，陈柯萍教授选择了有代表性问题进行回答。
要点总结：心脏再同步治疗（CRT）通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原有的机械收缩失同步，是心力衰竭患者药物治疗的最佳补充。CARE-HF、COMPANION、MADIT CRT等大规模临床研究均证实CRT治疗有效，可降低死亡率，但临床上仍有约1/3的患者不能从CRT中获益。
CRT无反应的常见原因按手术进程可分为：
术前 患者选择不恰当。
术中 左室导线位置不理想。
术后 不恰当的AV和VV间期、双室起搏比例较低、未能优化药物治疗。
提高CRT反应率方法：
术前 （1）选择合适的适应证：QRS>150ms,LBBB,女性，非缺血性心肌病；（2）关注影响CRT反应的因素：房颤、疤痕负荷、心腔大小、右心功能、肺动脉高压、肾功能。
术中 合理利用工具、将左室导线放置合适靶静脉：（1）避免放置心尖部、疤痕区；（2）避免膈神经刺激。
术后 （1）AV和VV间期优化：心电法和超声法；（2）提高双室起搏比例90%以上；（3）优化药物治疗。
精彩问答：
1．用户[116.5.162.73]: 植入CRT后，优化参数是不是以QRS波越窄越好？
陈柯萍教授：CRT纠正心脏收缩失同步是通过电不同步来纠正机械不同步，电不同步性的指标就是QRS波宽度。因此，优化参数时，如果是采用心电法，QRS波越窄越好；如果采用超声优化，需要兼顾超声指标。理论上，QRS波越窄，电同步性越好，机械同步性也越好。
２．谷云飞(洛阳市中心医院): CRT植入后心衰改善，心脏缩小，如何考虑更换时的降级问题？
陈柯萍教授：这个问题我们曾经在学术会议中经过了多次辩论，即如果患者植入CRT-D，在更换时，患者的心功能得到明显改善，心腔缩小，射血分数（EF）值改善，不再符合一级预防的适应证，这时是否要降级为CRT-P。
这个问题没有绝对的答案。一方面，EF值得到改善，不再符合ICD一级预防标准，降级为CRT-P后，费用降低，患者获益；但是降级后，处理导线残端时可能增加感染风险。另一方面，尽管EF值得到改善，室性心律失常发作导致猝死风险降低，但EF值不是唯一预测猝死的指标，并不代表没有风险。患者更换前存在放电、存在室性心律失常风险，更换时考虑不降级。CRT植入后疗效是否持续，更换前状态是否稳定均需要纳入考虑范围。临床上需要综合疗效持续性、并发症、费用多方面考虑。
3．用户[222.89.251.135]: 对于CRT无反应者,有必要马上更换MPP，还是等到没有电的时候再换？
陈柯萍教授：首先要明确患者CRT无反应的原因。可以通过术后优化AV、VV间期；双心室起搏比例提高；药物治疗等方法优化。如果在此基础上，CRT仍然无反应，在患者经济条件允许的情况下，可以考虑积极进行更换治疗，重新放置左室导线、更换MPP。但是更换MPP，涉及到需要更换整个装置，对患者来说，经济负担较大，在此情况下，可以考虑仅放置左室导线到静脉上。在已经没有电和电量即将耗尽的情况下，需积极进行MPP更换。
4．用户[14.215.32.95]：目前比较主流的界定CRT反应的指标是什么呢？
陈柯萍教授：目前为止，尚没有CRT反应非常规范、统一的标准。临床上，心功能、EF值、左室收缩末容积的改善，目前均可作为有反应的定义。左室收缩末容积降低10%-15%是临床上比较常用的CRT反应指标。
5．用户[112.17.242.226]：CRT起搏位点需要随着心脏逆重构而优化改变么？
陈柯萍教授：不同情况下，AV、VV间期的优化设置不同。目前，患者如果在随访过程中有反应，EF值明显改善，疗效显著，则不一定需要进行AV、VV间期优化。 只有在无反应时，才需要积极进行AV、VV间期优化。
6．用户[183.160.178.26]：陈教授，请问对于房颤的病人而言，如何提高CRT的疗效？
陈柯萍教授：这个问题在临床上比较常见，需要从两部分考虑：（1）阵发性房颤患者，需要积极进行抗心律失常药物治疗。临床上，常用胺碘酮预防房颤发生；房颤发生后，常用β受体阻滞药减慢心室率；药物治疗效果不好时，可以考虑行射频消融维持窦性心律，预防房颤复发；（2）持续性房颤患者，如果药物治疗控制室率效果不理想，可进行房室结消融来达到100%双室起搏，这是国外常用的治疗方法。
7．用户[123.139.113.35]说:陈教授，完右的病人对CRT有反应的百分率大致为多少？
陈柯萍教授：近期临床研究亚组分析比较表明，左束支传导阻滞明显优于右束支传导阻滞。对于完全性右束支阻滞患者，当QRS＞150ms，认为CRT反应良好；当120ms＜QRS＜150ms，认为CRT疗效不够好。左室导线在左心室植入，理论基础是左心室激动传导阻滞延迟，因此将电极位置放在左心室。右束支传导阻滞，最晚的激动部分并不在左室，理论上讲，左室电极放置在左室侧后壁，对右束支阻滞患者效果不理想。从临床研究来说，非左束支传导阻滞是CRT反应率不高的明显因素。所以临床上积极推荐左束支传导，非左束支病人，要求QRS＞150ms。
8．用户[223.104.14.18]说:您好，陈教授，曾植入一例左室四极CRTD，术后QRS波宽度从180缩短至160，病人症状有改善，但是心电图上表现不明显，是否是室内不同步造成？还是植入部位不佳？
陈柯萍教授：CRT通过纠正心电不同步，实现纠正心脏原有的机械收缩不同步达到治疗效果，即心电不同步与机械不同步有很大相关性。植入CRT后，QRS缩短，EF值、心功能得到改善。但是，临床上部分患者植入CRT后，电不同步性改善不明显，但是机械收缩得到了很好改善。所以，电不同步与机械不同步并不完全一致。对于这例患者，如果EF值、心功能得到明显改善，QRS波宽度在180-160之间，未明显改善，并不能说明CRT无反应。如果需要明确是否是室内不同步，可以采用多普勒超声诊断，CRT优化后，是否还有左室内不同步存在。如果超声评估存在左室内不同步，可能是由于导线植入位置等原因；如果室内同步性良好，不要仅依赖QRS波宽度。QRS波宽度测量时间也是一个影响因素，术后QRS波有可能偏宽，有可能将脉冲延迟增加进去。
9．用户[123.139.113.35]：陈教授,我遇到过好几个患者,植入CRT短期内反应率特别好,但过了一段时间,,在药物和程控参数都没有改变的情况下,心衰又加重了。可能是什么原因导致的呢?如何避免这种情况的发生?
陈柯萍教授：临床上确实有这种病例，最大原因可能是患者有加重心衰的诱因存在，避免诱因。CRT纠正了电不同步性，但是很多患者基础心脏疾病仍然存在，病情可能出现反复。但是这种情况不太常见，如果出现好几位患者，需要观察患者平时服药量、饮水量、运动量的控制，是否存在缺血、心律失常、房颤发生等。
10．用户[116.231.127.143]：陈教授，您好！CRT的右室心尖部起搏或间隔部起搏对CRT反应率有关吗？需要参考左室电极位置吗？
陈柯萍教授：CRT右室电极位置常规放置在右室心尖部，但事实上，在国外许多大中心右室电极常规放置在右室间隔部。目前没有大规模研究比较这两组不同位置对CRT反应率的差异，国内有研究证明CRT放置在心尖部和间隔部没有明显差异，但是如果从患者个体化治疗来考虑，左室起搏放置在心尖部，如果右室再同样放置在心尖部，两处电极距离较近，会影响CRT疗效，此时可考虑放置在右室间隔部，CRT无反应的发生率可能会降低，理论上说疗效可能会更好。
11．用户[ 61.183.252.183 ]说:对于具有心室同步化治疗指征的HF患者，如何决定采用CRT-P治疗，还是采用CRT- D治疗？
陈柯萍教授：目前指南中，当符合适应证时，推荐植入CRT-P或CRT-D。临床中，患者EF值≤35%时，均为ICD一类适应证，理论上，所有患者均可植入CRT-D。考虑CRT-P，主要出于CRT-D存在以下问题：术后不适当放电、医疗费用、术后并发症发生率等。除去以上因素，纽约心功能分级Ⅰ、Ⅱ级患者，更倾向于CRT-D植入；Ⅲ、Ⅳ级患者，临床未发生室性心律失常和高危因素，可以考虑选择CRT-P；对于Ⅳ级患者，心功能状况不佳，更倾向于选择CRT-P。患者BMI较低情况，更倾向于选择CRT-P。以上因素不是绝对的，更需要考虑患者的心功能程度。
12．用户[27.27.30.253]说:如果左室电极植入失败，能否采用右室间隔部位起搏来代替CRT。谢谢！
陈柯萍教授：早期有医生采用过这种方法，目前不主张。已有研究证实，右室双部位起搏对改善患者心功能疗效不明显。目前，左室电极植入失败，不考虑右室双部位起搏，可以考虑由更有临床经验的中心、医生来进行手术操作；如由于患者本身血管结构问题，可考虑心外膜电极植入，因为心外膜电极植入可以非常直观地把左室电极放置在左室高壁，术后疗效良好。
13．用户[210.78.141.68]: 对于预防感染有哪些要点，器械的选择影响大吗？
陈柯萍教授：CRT术后感染是临床比较棘手的问题。影响感染的因素主要有：患者本身身体状态；器械选择；手术时间等。器械选择非常重要，CRT-D感染风险较高；手术时间也非常重要，手术时间长的患者，CRT反应率低、囊袋感染发生率高。