一提到中国的TAVR，肯定绕不开中国的二叶瓣。
二叶瓣TAVR一直以来被国外专家列为相对复杂的TAVR手术类型，直到近年来在国内专家不断努力探索，将二叶瓣纳入了常规手术的范畴之内。我国专家在运用球扩瓣治疗二叶瓣TAVR，尤其是Type 0型的案例向世界传递了有中国特色的治疗经验，也由此开启了世界对二叶瓣TAVR的进一步认知。
2022年5月10日，在EuroPCR 2022网络研讨会中国二叶瓣专场上，四川大学华西医院陈茂教授和德国心脏中心Joerg Kempfert教授共同主持讨论了中国二叶瓣治疗的临床进展以及球扩瓣治疗二叶瓣的策略与技术，厦门大学附属心血管病医院王焱教授、北京大学第三医院唐熠达教授、和南京市第一医院张俊杰教授作为嘉宾参与了此次研讨会议，就中国二叶瓣进展、病例技术细节进行深入细致的讨论，发表自身看法。
中国二叶瓣TAVR临床进展
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讨论伊始，陈茂教授就中国二叶瓣的治疗现状做了汇报。
据陈茂教授介绍，国内多中心注册研究CARRY数据显示，与其他国家相比，中国二叶瓣比例较高，中国的TAVR患者中将近一半患者（54.0%）为二叶瓣，陈茂教授认为这可能与中国主动脉瓣狭窄患者年纪更轻相关，其平均年龄为74岁，几乎比西方的TAVR人群要小十岁。
SAPIEN 3瓣膜在中国的上市后数据，及VenusA-Valve、Vitaflow的临床实验数据均表明，TAVR在二叶瓣和三叶瓣的主要临床终点和次要血流动力学终点均未见显著差异，短期安全性和长期有效性相当。
挑战和困难：
由于二叶瓣的独特解剖特点，TAVR在其中的应用仍存在许多技术挑战，包括瓣膜持久性、如何选择瓣环尺寸以避免产生主动脉并发症，以及瓣环扩张不良可能会损伤瓣膜耐久性、瓣周漏、选瓣错误造成瓣膜移位等问题。
解决方式：
陈茂教授认为，借助基于沙漏型球囊的适度解剖重塑技术，可在避免瓣环破裂的同时优化血流动力学结局，前期研究显示，该技术可显著提高手术成功率。
讨论点：
唐熠达教授随后就海外研究人员经常提及的问题，向研讨会嘉宾发问：为什么中国二叶瓣患者的比例比三叶瓣患者更多？
陈茂教授回答到，循证研究证明了中国比其他国家接受TAVR的BAV患者更多，最重要的因素是中国接受TAVR的患者年龄更小，相比其他国家平均年龄低了10岁，在年轻患者中需要做TAVR手术的大部分是二叶瓣患者占比较大。
中国经验：二叶瓣TAVR病例分享和讨论
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病例讨论环节，王焱教授和张俊杰教授分别带来单中心二叶瓣病例一例，现场专家就这两例病例TAVR治疗和SAVR治疗的选择方法、术中的冠状动脉保护、器械的选择等问题展开了丰富而充分的讨论。
病例一：来自张俊杰教授的病例分享
张俊杰教授首先带来了一例非常有代表性的病例。
基本情况：
患者为74岁老年女性，因活动后气紧两年加重2月入院。术前超声示重度主动脉瓣狭窄，峰值流速5.2m/s，平均跨瓣压差65mmHg。STS评分3.7%。CT分析显示为Type 1二叶瓣，伴有中度钙化，瓣环面积303.4mm²
采用Circle Method进行瓣膜测径。
双侧冠脉开口低。
术中讨论点：TAVR还是SAVR？
张俊杰教授在介绍完病例基本情况后，随即抛出问题，针对这样一个病例，是选择TAVR还是SAVR治疗，现场嘉宾进行讨论。
Kempfert教授表示，考虑到该患者的着陆区钙化情况不明，TAVR术后瓣周漏和起搏器的风险较高，而外科风险低，他倾向在此例患者中采取微创外科换瓣治疗。
唐熠达教授提到，综合该患者冠脉开口较低和瓣环角度的情况，他倾向在该例患者中使用23mm球扩瓣做TAVR的介入。
陈茂教授则表示，如果用TAVR治疗，他可能会选择20mm的球扩瓣瓣膜。
王焱教授认为考虑到该患者的冠脉高度，应进行小球囊预扩张，根据瓣叶的动度来决定是否采取冠脉保护。
具体手术过程：
专家们各抒己见后，张俊杰教授分享了该病例的具体手术过程。
该病例采取右侧主入路，采用直头导丝跨瓣，20mm球囊预扩张中左主干有被瓣叶遮挡风险，采取钢丝和球囊保护。
球囊预扩张后，患者血压骤降，超声显示主动脉瓣重度反流，故紧急释放瓣膜。SAPIEN 3瓣膜释放后，血压恢复，造影示瓣膜未完全展开。继而再进行1cc增容后扩。
术后造影显示左冠未受遮挡，复查超声平均压差12mmHg，无瓣周漏。
术后讨论，专家观点：
TAVR时如何进行冠状动脉保护？如何预防和处理BAV后的血流动力学衰竭现象？
针对此病例，线上专家纷纷对病例和问题发表了自己的看法。
张俊杰教授表示，该患者的左室非常小，出现循环崩溃的风险极高，但充分补液的策略未能阻止该并发症的出现。
Kempfert教授表示，由球囊预扩张导致的主动脉瓣反流较为少见，出现术中循环崩溃时，可考虑经猪尾导管直接给药肾上腺素，抢救效率更高。
陈茂教授认为，由于在二叶瓣中病变多为单纯狭窄，预扩张后易致使重度反流而出现循环崩溃，可采取起始小球囊预扩的策略进行预防，而当循环崩溃发生后，应尽快释放瓣膜。另外，考虑到该患者的冠脉风险，
张俊杰教授和Kempfert教授均认为最终的释放位置80/20是较为合适的。
病例二：王焱教授带来一例具有挑战的病例
基本情况：
患者为67岁老年女性，因反复心悸2月入院。身体瘦弱，BMI18.4，左侧肺部手术史，肾小球滤过率49.3umol/L，NT-proBNP 20714 pg/mL。术前超声示重度主动脉瓣狭窄伴重度肺高压。STS评分13.57%。CT分析显示为Type 1二叶瓣，伴有团块状钙化。之前做过肺结核手术，所以心脏位置和以前不一样。
瓣环和LVOT测值情况如下：
左右冠脉高度分别为13.4和15.4mm
采用Circle Method拟选用26mm SAPIEN 3瓣膜。
术中讨论点：
针对选择TAVR治疗还是SAVR治疗，陈茂教授认为，该患者的STS评分极高且存在既往胸部手术史，TAVR为更合适的选择。但该患者解剖情况复杂，详尽的术前评估是TAVR顺利进行的关键。
针对自展瓣还是球扩瓣的问题，唐熠达教授表示考虑到该患者瓣环角度较大，且外周径线足够，故而倾向使用球扩瓣。
张俊杰教授则表示，考虑到该患者的瓣叶重度钙化的Type 1二叶瓣，应downsize来避免瓣膜扩张不良并规避瓣环损伤的风险。
具体手术过程：
王焱教授继续展示了手术的实际操作。预扩张根部造影，23mm球囊预扩，26mm SAPIEN 3瓣膜2cc减容释放。
最终释放位置接近0位（95/5）
导管测压由术前的72降至2mmHg。超声提示人工瓣膜工作良好，手术圆满完成。院内复查超声，主动脉瓣峰值流速1.9m/s，平均压差8mmHg，左室显著缩小。
术后讨论，专家观点：
病例分享后，线上专家就手术策略进行了热烈讨论。
陈茂教授说道，这个病例非常有借鉴意义。对于这个病例，我们需要讨论的是，小尺寸的瓣膜适用于哪种患者？
王焱教授回顾到，考虑到该患者存在重度钙化的融合嵴，基于瓣环情况，为了规避瓣环损伤的风险，采取了Circle Method和高位释放的策略，用了比较小尺寸的瓣膜，球囊扩张的方法，和自扩瓣瓣膜的方法是一样的。
陈茂教授表示赞同，并认为此类患者的管理应基于心脏团队的讨论高度个体化。
对于释放高度的选取，张俊杰教授认为，常规的释放比例为80/20，但在该患者中，钙化较重且锚定区位于瓣环4-6mm上，他认为90/10释放是正确的。
Kempfert教授认为，这个是非常典型的高风险病例，非常有参考价值，在LVOT出现钙化的lazy瓣叶现象时，提示着陆区损伤的风险极高，downsize策略更贴合自体瓣叶的解剖特点，较为安全。如果选择29mm的瓣膜则造成瓣环损伤的风险极高。
欧洲经验：BAV患者Circle Method测径欧洲经验分享
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随后，Kempfert教授分享了Circle Method测径在BAV患者中的欧洲经验。
据Kempfert教授介绍，超过1万例患者的统计数据显示，二叶瓣患者的年龄更加年轻，所以长期生存率可能会更高。二叶瓣和三叶瓣患者使用的自展瓣的生存率显示，二叶瓣患者的长期生存率不如三叶瓣患者。而以SAPIEN 3瓣膜应用为例，中期死亡率基本上没有差别。从长期看，二叶瓣患者的死亡率略高于三叶瓣患者。
Kempfert教授认为，在瓣膜测径合适的情况下，对于BAV病人是否应该使用球扩式而非自展式球囊去避免钙化性问题，他倾向在二叶瓣中选择球扩瓣。因为球扩式瓣膜裙边闭合效果更好，且短瓣架更利于未来可能的介入操作。
最后，陈茂教授总结道，在中国大概有50%接受TAVR手术的患者是二叶瓣，二叶瓣TAVR在技术上具有挑战性，但幸运的是，自展瓣和球扩瓣在二叶瓣中治疗的安全性和有效性均有数据支撑。瓣膜测径对手术结局起到至关重要的作用，在自展瓣中应采取瓣上测径，在球扩瓣中则建议Circle Method测径。
病例分享、技术互鉴，中西对话，是思想的对话，是学术的延展。EuroPCR 2022网络研讨会中国二叶瓣专场，中国的二叶瓣TAVR经验再次与世界进行对话，加深世界对二叶瓣TAVR治疗的理解，促进世界二叶瓣TAVR技术的发展。
本文体现了与会专家的学术观点，旨在促进医学信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。文章所涉医疗器械的完整描述信息，包括适应症、禁忌症、警告、注意事项和副作用，详见说明书。
注册证编号：国械注进20203130291 产品名称：经导管主动脉瓣膜系统