生物瓣耐久性的话题一直备受关注。作为治疗重度主动脉狭窄的有效手段，经导管主动脉瓣置换术TAVI在既往研究中已经证明了自膨式TAVI不亚于外科手术的安全性和有效性。在刚刚结束的2022年美国心脏病学会年会（ACC2022）上，美敦力最新研究结果在Late Breaking Clinical Trials栏目由美国休斯顿卫理公会的Dr. Michael Reardon揭晓，通过回顾分析两个大型临床试验CoreValve US Pivotal 和SURTAVI Trials, 证明CoreValve/Evolut成为第一个也是目前唯一一个结构性瓣膜衰败（SVD）发生率低于外科手术的TAVI瓣膜。
研究背景
随着TAVI逐渐应用于低危和年轻患者，亟待关于TAVI瓣膜的耐久性和衰败率的数据以指导患者的终身管理。2021年更新的VARC-3共识文件重新定义了生物瓣膜功能障碍，包括：结构性瓣膜衰败（SVD）、非结构性瓣膜衰败、血栓形成和心内膜炎[1]。
目前关于TAVI和外科换瓣术后结构性瓣膜衰败（SVD）的发病率和影响因素，尚缺乏大规模、多中心的随机对照试验数据。既往研究表明，初代球扩瓣的5年结构性瓣膜衰败（SVD）比外科换瓣更高，而新一代球扩瓣结构性瓣膜衰败（SVD）发生率与外科换瓣相当[2]。
Republished with permission of Elsevier Science & Technology Journals, from Structural Deterioration of Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Bioprostheses in the PARTNER-2 Trial, Pibarot, et al., J Am Coll Cardiol 76 (16) 2020; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.
研究目的
本次研究旨在通过回顾分析CoreValve US Pivotal和SURTAVI试验，评估生物瓣植入后自膨式TAVI和外科换瓣患者因血流动力学障碍导致结构性瓣膜衰败（SVD）的5年发生率、临床结果和预测因子。
研究方法
研究范围
纳入CoreValve US Pivotal和SURTAVI两项RCT，1128例TAVI组患者和971例SAVI组患者，共2099例数据，用于比较TAVI和外科换瓣结构性瓣膜衰败（SVD）的发生率。其中 TAVI组患者88%使用CoreValve 瓣膜，12%使用Evolut R瓣膜。
另外纳入CoreValve US Extreme Risk Pivotal和CoreValve Continued Access Study等两项非RCT研究，共2663例数据，以分析SVD的预测因子和临床预后的影响。
结构性瓣膜衰败（SVD）定义
通过经胸心脏超声评价，定义为中度及以上血流动力学衰败（HVD），即：
出院或30天至最近一次超声显示平均跨瓣压差增加≥10 mmHg，且最近一次超声显示平均跨瓣压差≥20mmHg；或新发或进展至中度及以上的瓣中反流（AR）。
研究结果
基线特征比较，RCT队列组间可比，*表示TAVI非RCT和RCT队列相比P值<0.001。
与外科换瓣相比，自膨式环上瓣TAVI 5年结构性瓣膜衰败（SVD）累积发生率更低。
在小瓣环（≤23mm）人群中，自膨式环上瓣TAVI 5年结构性瓣膜衰败（SVD）累积发生率显著更低。
在大瓣环（>23mm）人群中，自膨式环上瓣TAVI 5年结构性瓣膜衰败（SVD）累计发生率数值上更低。
TAVI队列中度和重度的结构性瓣膜衰败（SVD）例数均更低。
橙色示狭窄，绿色示反流。
在总人群、外科RCT队列和TAVI总队列（包括RCT和非RCT人群）中，结构性瓣膜衰败（SVD）均预示着更差的临床结局，全因死亡和因瓣膜和心衰疾病住院的发生风险增加。
单因素和多因素分析显示，体表面积较大是5年结构性瓣膜衰败（SVD）的独立危险因素（HR [95% CI]：1.28 [1.06, 1.55]，P=0.011）。
研究结论
1. 在中高危重度AS患者中，自膨式环上瓣TAVI患者结构性瓣膜衰败（SVD）的5年发生率仅为2.57%（P=0.0095），显著低于外科换瓣组4.38%。
2. 该趋势在瓣环≤23 mm患者中更明显（SAVI 5.86% vs TAVI 1.39%，P=0.049），在瓣环>23 mm的患者中也存在数值上的差异（SAVI 3.96% vs TAVI 2.48%，P=0.067）。
3. 结构性瓣膜衰败（SVD）患者5年时全因死亡率（P<0.001）、因瓣膜疾病或心衰住院（P=0.01）的风险增加近2倍。
4. 体表面积较大的患者发生结构性瓣膜衰败（SVD）风险更高，而男性、老年患者以及既往PCI和房颤患者发生结构性瓣膜衰败（SVD）的风险较低。
结语：
这项研究表明，自膨式环上瓣CoreValve/Evolut是第一个也是目前唯一一个在RCT中显示出结构性瓣膜衰败（SVD）发生率低于外科手术的TAVI瓣膜。在Notion 8年研究的基础上，为自膨式瓣膜的耐久性提供了更强有力的证据。
首次验证了结构性瓣膜衰败（SVD）与临床结果恶化间的关联性，结构性瓣膜衰败（SVD）预示着近2倍的死亡和因瓣膜疾病或心衰恶化住院的风险增加。
更长期的10年随访仍在进行中，对于低危和年轻患者，瓣膜耐用性应成为选择首个人工瓣膜的重要考量因素。
另外值得注意的是，本次研究中TAVI组使用的88%为一代CoreValve 瓣膜，12%使用Evolut R瓣膜。而目前在中国获批并商业使用的为第三代Evolut PRO瓣膜，在保留经典环上瓣设计的同时，优化了可回收的输送系统和生物外裙边。我们相信第三代Evolut PRO将进一步提升治疗有效性和安全性，并也将通过Evolut Low risk 研究为瓣膜的耐久性提供更多证据。
专家寄语 （按姓氏笔画排序）
周达新 教授
复旦大学附属中山医院
随着适应症拓展，TAVI也逐渐应用于外科手术风险等级更低的年轻患者，人工瓣膜的耐久性对于首个瓣膜的选择显得尤为重要。美敦力这项研究用2000+例的真实世界证据证明，CoreValve/Evolut自膨式环上瓣在血流动力学上的绝对优势，实现了比外科换瓣更低的5年结构性瓣膜衰败（SVD）发生率，为患者的长期预后结果给予了更大的信心和保障。
罗建方 教授
广东省人民医院
美敦力这项研究除了证明其自膨式CoreValve/Evolut 5年结构性瓣膜衰败（SVD）发生率低于外科手术，也从SVD发生的预测因素上给了临床更多的提示。结构性瓣膜衰败（SVD）使得患者死亡和再住院风险增加近2倍，为了保证远期治疗有效性，患者体表面积这个因素也应当在选择瓣膜时被充分考虑。CoreValve/Evolut瓣膜的环上大开口使有效瓣口面积显著增加，对于同样体表面积的患者，在中长期能保证更优秀的瓣膜血流动力学表现。我们也期待此表现能在十年随访中体现出更优的临床效果。
陶凌 教授
西京医院
CoreValve/Evolut是唯一一个被临床循证证明的结构性瓣膜衰败（SVD）发生率低于外科手术的TAVI瓣膜，这也得益于其久经考验的瓣膜设计，环上大开口和高吊瓣叶使得在同样自体瓣环尺寸下，Corevalve/Evolut 能实现更大程度的瓣叶有效打开，提供更好的血流动力。对于瓣环偏小(23mm以下)的患者或者体表面积较大的患者，能够取得中远期稳定的治疗结果，持续获益，乐享人生。
参考文献：
1. VARC-3 WRITING COMMITTEE, Généreux P, Piazza N, et al. Valve Academic Research Consortium 3: updated endpoint definitions for aortic valve clinical research. Eur Heart J. 2021;42(19):1825-1857.
2. Pibarot P, Ternacle J, Jaber WA, et al. Structural Deterioration of Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Bioprostheses in the PARTNER-2 Trial. J Am Coll Cardiol. 2020;76(16):1830-1843.