经典病例
2022年2月19日，襄阳市中心医院成功完成一例极高难度介入主动脉瓣置换术 (TAVR)。患者主动脉瓣重度钙化狭窄合并Type0型二叶瓣以及70度横位心。手术过程中患者一度出现循环崩溃，然而在医院多学科的共同协助配合下，心脏团队迅速调整预案，与时间赛跑，从死神手中抢人，最终转危为安，成功完成手术治疗，目前患者恢复良好，无传导阻滞等相关并发症，该手术也是襄阳地区虎年首台使用VitaFlow®系列瓣膜完成的TAVR手术。
病史简介
患者：男，70岁。
主诉：间断胸闷、气短6年，加重1月余，反复活动量大后感胸闷气短不适，位于心前区及胸骨后，持续半分钟至1分钟左右，休息后可缓解，伴心慌、乏力不适，曾多次在心内科住院治疗，给予抗血小板聚集、调脂、拮抗心室重构、扩管、改善循环等对症治疗后好转出院。近1月余感上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难、纳差，偶有反酸、恶心不适，活动耐力明显下降，平地走路数十米即感不适，休息数分钟后可缓解，现为进一步诊治，门诊完善新型冠状病毒核酸检查后以“心脏瓣膜病、冠心病，不稳定型心绞痛”收入襄阳市中心医院心内科。
术前检查
心脏彩超
2022年1月25日超声图像
主动脉瓣峰值流速：4.14M/S；平均跨瓣压差：69mmHg；左室射血分数EF值：29%。
2022年2月13日超声图像
主动脉瓣峰值流速：4.59M/s；
升主动脉内径：55mm；
平均跨瓣压差：84mmHg；
左室射血分数EF值：46%；
主动脉瓣增厚，回声增强，瓣叶形态显示不清，瓣膜开放明显受限；
升主动脉瘤形成；心包积液；
主动脉瓣口左室流出道侧见舒张期轻度反流信号。
诊断：主动脉瓣重度狭窄。经团队讨论和患者家属商议后决定，行TAVR手术治疗。
主动脉CT
主动脉瓣环周长79.6mm（平均直径25.4mm），流出道周长87mm（平均直径27.7mm），左冠高度：15.2mm，右冠高度：14mm，主动脉窦宽26.7mm/40.1mm、STJ周长：133.8mm（平均直径42.6mm）高度24.1mm，升主动脉周长：165.5mm（平均直径53mm）。
主动脉根部
入路情况
横位心角度：70度
钙化情况：3D重建
钙化积分：510
手术治疗策略
手术风险评估和手术策略
术前心血管内科、心胸外科、超声科、麻醉科、体外循环、介入室等科室进行了术前讨论和术前策略分析：该患者为二叶式主动脉瓣，Type 0型。瓣叶重度钙化，钙化主要分布瓣叶、瓣叶交界。考虑患者主动脉瓣膜二叶式畸形，钙化严重，而且横位心角度较大（70度）。
综合评估选择22mm球囊，TAV27瓣膜。如22mm球囊预扩张无明显腰征，且有明显瓣周反流，选用TAV27瓣膜。入路两侧股动脉轻度迂曲，左侧髂总均有钙化斑块。入路直径大于7mm，入路以右路为主，用22F大鞘。该患者年前超声报告提示EF值只有29，术前超声提示EF恢复到46，且升主和STJ增宽明显，考虑可能出现循环崩溃情况，提前做好相关预案。
循环崩溃高危预案
1.低流速低压差患者，预装ECMO辅助循环下，开展TAVR。
2.术前预装瓣膜，在球囊扩张完后，瓣膜尽快到位并释放，然后快速CPR，并升压药辅助。
3.术中超硬导丝跨瓣后或球囊跨瓣后即可能出现低血压，球扩后左室空虚也容易出现低血压。采取策略包括：
（1）充分补液使CVP达到15mmHg左右，保持足够的前负荷；（2）在超硬及球囊跨瓣后给与左室足够长的时间适应急性主瓣反流；（3）出现低血压时，逐渐上调正性肌力药至血压稳定后再行球囊扩张。
术中操作
主动脉根部造影
房间隔穿刺跨瓣
按压下完成球囊预扩
按压下完成瓣膜释放
释放后恢复心跳
最后造影
术中精彩瞬间
术后患者情况
心脏彩超
2022年2月24日术后超声图像
术后改善明显：
主动脉瓣峰值流速从4.59M/s降至2.12M/s；
平均跨瓣压差从84mmHg降至18mmHg；
升主动脉内径从55mm降至52mm
左室射血分数EF值从46%升至52%
患者术后状态
术后即刻效果良好
术后第5天患者顺利出院
术后总结
高难度高风险的病例充分体现了TAVR团队过硬的心理素质、良好的操作技术和强大的团队配合能力。
术后心内科朱锐主任介绍，重度主动脉瓣狭窄患者后期易反复出现活动时胸闷、胸痛、呼吸困难及晕厥，有些患者伴有严重心衰，生活质量极差。传统的外科开胸手术创伤较大，恢复时间长，而TAVR即经导管主动脉瓣置换术创伤小，无需体外循环及输血，术后恢复快。主要适用于重度主动脉瓣狭窄或关闭不全患者，但开展TAVR手术，需要多科室相互协作及术后优秀监护团队帮助患者度过术后康复期。
心内科吴校林副主任表示，这例高难度的TAVR手术是在医院多科室支持及协助下完成，特别是得到心外科、麻醉科及超声科的大力帮助。同时，也感谢患者及家属对我们的信任。该患者为主动脉瓣重度狭窄，症状明显头晕、黑矇症状明显，TYPE 0型二叶瓣，瓣叶重度钙化，有瓣膜移位风险；及升主明显扩张，根部钙化重，叠加70度横位心，会导致导丝跨瓣、瓣膜释放困难，患者心功能EF值29%，心脏功能储备极差，极易发生循环崩溃，球囊预扩张、释放瓣膜均可导致低血压及循环崩溃风险。
CT检查结果显示病例高难度、高风险的解剖特点，因此决定完成这台TAVR手术，无疑对术者和团队的手术经验、技术及合作默契都提出了极高的要求。术前-需要充分评估和制定手术策略。术中-需要尽可能降低球扩时、以及放瓣时循环崩溃的风险，以妥善从容处理术中各种潜在问题，是这一台手术成败的重中之重。
术者介绍
朱锐
襄阳市中心医院
主任医师、教授 、医学硕士，襄阳市中心医院心内科主任。
襄阳市医学会心血管病学分会主任委员，襄阳市心血管疾病介入诊疗技术质量控制中心主任，中华医学会心血管病学分会大血管学组委员（第11届），湖北省医师协会心血管内科医师分会委员（第1届），湖北省预防医学会心血管疾病预防与控制专业委员会委员，湖北省中西医结合学会心血管病专业委员会委员，襄阳市中心医院名医。
擅长心血管内科疾病的诊断和治疗，有较高的心血管疾病介入诊断与治疗技术水平，擅长急危重症心血管疾病的诊断和抢救，尤其擅长复杂冠心病经皮球囊扩张+支架置入术、主动脉夹层腔内隔绝术、快速心律失常的射频消融、起博器植入介入治疗。
吴校林
襄阳市中心医院
医学博士，副主任医师，襄阳市中心医院心内科副主任。
襄阳市心血管内科专业委员会秘书，襄阳市心血管病专科分会青年委员会组长，湖北省微循环学会委员，湖北省急性心血管疾病医疗救治中心委员，襄阳市心电生理与起搏专业委员会委员。
擅长心血管急危重症诊治，复杂冠脉介入治疗、起搏器置入、TAVR等，曾在复旦大学附属中山医院进修心脏介入、意大利米兰尼瓜尔达医疗中心研修，主要从事冠心病的介入治疗和机制方面的研究，目前申请国家自然科学基金和湖北省自然科学基金各一项，湖北省卫健委项目一项，参与国家自然科学基金一项，截止目前共发表学术论文30余篇，其中SCI论文7篇，还获得襄阳市科技进步奖二等奖一项。
