健心知著
2022.02.23
第141期
对比压力与血流测量在指导冠脉狭窄治疗方面的影响
刘健、彭欣、卢亚辉
北京大学人民医院
健心荐语
自1974年冠脉血流储备（CFR，即充血状态下与基础状态下冠脉血流速度之比）被引入以来，其已经产生了深远的科学影响。除了在日常临床测量中使用各种技术外，它也形成了心肌灌注成像的概念基础。然而，由于血流储备分数(FFR)已成为参考标准，目前侵入性CFR评估的作用尚不清楚。虽然来自侵入性和非侵入性方法的观察数据表明，正常的CFR值具有良好的预后，但这些研究并没有同时评估FFR。此外，由于基本的生理关系，在使用传统的分类阈值时，CFR和FFR的联合测量会在大约40%的情况下产生分歧。
文章介绍
本试验是一项多中心、多国家的队列研究，旨在评估联合压力和血流测量冠脉病变后的临床结局。本文于2021年7月发表于JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS杂志。
研究方法
本试验收集了2014年10月-2017年11月来自6个国家、12个中心的455名受试者的数据资料，最终对430名进行了生理学评估与治疗，并根据其FFR和CFR值共分为4组：FFR > 0.8, CFR ≥ 2.0组，FFR > 0.8, CFR < 2.0组，FFR ≤ 0.8, CFR ≥ 2.0组，FFR ≤ 0.8, CFR < 2.0组，仅最后一组接受血运重建，其余三组均接受药物治疗。排除标准：心肌病（左心室射血分数<30%）、严重肥厚（室间隔厚度>13mm）、3周内任何部位的心肌梗死(MI)、之前接受过冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗、慢性完全闭塞（CTO）、急性冠脉综合征（ACS）的罪犯血管、已知透壁性心肌梗死的供血血管、需要血运重建的左主干病变、走形过于迂曲、严重钙化的血管。主要终点：2年内的全因死亡、心肌梗死（无论是否与靶血管相关）和血管重建术（包括选择性的和计划外的，无论是否与靶血管相关），关键的次要终点：靶血管衰竭(TVF)包括仅靶血管相关的心肌梗死和血管重建（包括靶病变和靶血管）。
研究结果
图1： 基线数据及病变特征整个队列和每个FFR/CFR组的关键基线特征。（见图1）
图2：FFR和CFR组合的散点图
本试验发现：尽管大多数病变表现出FFR与CFR一致性（44%的病变FFR和CFR同时正常，19%的病变两者均降低），但有37%的病变不一致(14%的病变CFR正常，23%的病变FFR正常)。（见图2）
图3：随访期间的临床事件的发生情况
本试验发现：共有36名受试者（8.4%）发生了主要终点，主要与靶血管相关。（见图3）
图4：每组的Kaplan-Meier事件曲线
本试验发现：FFR ≤ 0.8, CFR ≥ 2.0组的终点发生率为10.8%，FFR > 0.8, CFR ≥ 2.0组终点发生率为6.2%，∆ = +4.7%（95%可信区间：-1.9% ~ +11.3%）,因其超过了之前所设的非劣效性界值+10%，固不支持非劣效性（P = 0.090）。使用连续的生理指标，在对每个受试者考虑多个病变后，更高的FFR值可显著预测更低的TVF发生率（95%可信区间：0.53 - 0.90，Cox P = 0.007），CFR不具有提供独立预后的价值（95%可信区间：0.35 - 1.59，Cox P = 0.44）。(见图4)
结 论
本试验结论不支持因侵入性CFR ≥ 2，而延迟对有PCI临床适应症且病变FFR值降低的患者进行血运重建。
点 评
在本试验中，全因死亡、心肌梗死和血运再重建的主要终点并没有显示出FFR ≤ 0.8, CFR ≥ 2.0组和FFR > 0.8, CFR ≥ 2.0组之间的非劣效性。固对于有PCI适应症、病变FFR值降低的患者，并不能依据CFR ≥ 2.0就延迟血运重建的时间。然而，该试验也存在一些不足之处。首先，它没有对FFR和CFR的任何组合应用随机治疗，因此不能探索该方面的因果关系。其次该试验样本量适中，4个组间病变数量不平衡。并且入组速度缓慢，尽管随访了2年，但总体事件并不常见。最后值得注意的是，该试验中有26例病变并未按照计划实行原本的治疗方案，可能会对后续结果分析造成一定的影响。
