华伟：双腔起搏器植入及并发症的处理
2016-02-18 11:43
导语:2016年1月25日19:00～20:30，华伟教授做客“严道医声讲堂”就 “双腔起搏器植入技术及常见并发症处理”这一话题进行了讲座。直播当晚，网友互动热烈，华伟教授选择了有代表性问题进行回答。严道医声网将把这些问题整理展示，敬请关注！
吴成斌（甘肃省武威医学科学院）：5天前我们做了一个永久起搏器，今天下肢静脉长血栓了，请问该如何处理？谢谢您!
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吴成斌（甘肃省武威医学科学院）：5天前我们做了一个永久起搏器，今天下肢静脉长血栓了，请问该如何处理？谢谢您!
华伟教授：病人植入起搏器以后病人不要长期的卧床。我记得在90年代，很多医院植入起搏器以后病人要躺七天,这是完全没有必要的。躺的时间长，下肢动脉不动就容易形成下肢静脉血栓。这样的话一旦脱落会造成肺栓塞，是非常危险的。现在，在我们医院，起搏器植入以后我们一般要求病人卧床12个小时就可以下地。通常下午做了手术后第二天就可以下地。不要让病人卧床太久，这样的话很容易造成静脉血栓的形成。那么。已经形成静脉血栓就需要进行抗凝治疗，等静脉血栓消了之后才能让病人正常的活动。
用户［219.150.18.12］：华教授，术前有必要停用抗凝药物吗？谢谢！
华伟教授：其实，这个问题我们遇到的越来越多。我刚才已经提到过，我们面临很多病人，比如：换瓣的病人正在吃着华法林，他的心跳很慢需要我们植入起搏器。这时候我们需要进行手术操作。但是如果不停华法林的话可能会面临囊袋血肿。我们的做法是不停华法林或者减量华法林，保证INR在2.0以下就可以进行正常的手术。如果这个病人是长期服用华法林的，我们就要看病人的INR在什么范围，如果很高在2.5-2.6，我们可以术前适当的停一顿或者让他减量，只要INR达到2.0以下我们就可以正常的进行手术。当然国际上现在有些标准认为完全不需要。我们也遇到一些INR高的病人，比如有次就遇见一位患者INR2.3，我们进行手术但是血肿了，所以我们还不能完全照搬国外的经验。但是有一点我们可以让他继续使用华法林，只要保证INR在比较低的水平，最好在2.0以下。这样的话我们进行手术，手术结束后第二天就可以恢复华法林的应用。
还要顺便提一下，刚才谈到抗凝和抗血小板，这样的病人越来越多。因为很多病人都是冠心病，心脏放支架，常规的双联抗血小板，这时候怎么办？不手术肯定不行，但是手术呢就要把双联抗血小板都停了，将来支架形成血栓也很麻烦。所以我们的做法就是保留一个，比如停阿司匹林或者停波立维，停用三五天我们就可以进行手术。术中仔细的止血只要没有活动出血，最后病人还是能够顺利出院的。
用户［219.150.128.10］：主任，主动导线植入中，需要注意的是什么，一般塑性有什么要求? 影像上有什么特点?
华伟教授：一般的话，主动电极导线一个是看它的位置。主动电极我还用得比较少，我比较喜欢用被动电极，因为快、简洁。我用主动电极一般是这个病人是慢性房颤的病人需要植入VVI 起搏器，这时候如果心功能不好我是把电极放在间隔部。首先要有一个塑形的弯钢丝让它顺利的到达植入的部位，通常是右室流出道，到位之后还要看左前斜的位置是否是在间隔。如果位置满意后，旋出螺旋前我们要测试病人的起搏。因为它的头端和心室壁已经贴靠了可以进行测试。只要两伏能够顺利的起搏，那么这个时候我们开始把螺旋拧到部位。之后再撤钢丝，再进行测试。因为螺旋电极刚拧入的时候阈值比较高，因为会有局部的损伤，那我们可以看损伤电流。一般在十至十五分钟以后再测试它的阈值就会降下来，所以不用担心。
用户[116.231.117.154]：华教授，穿孔了什么情况下该拔出来，什么时候保守保留？
华伟教授：原则上讲，如果发生穿孔了就要把它拔出来。但是如果这个病人是个慢性穿孔，它没有完全穿出去，也没有心包填塞，也没有症状，另外起搏阈值虽然高一点但是还能接受，这种情况我们不一定非要拔出来。但是如果穿出去了，起搏也不好了，心包积液了，在这种情况下我们可以拔除，拔的时候一定要有外科的保驾做好心包穿刺的准备。我们已经拔了好几例病人，总的来说还是比较安全。从静脉系统来说静脉压是低的，拔出来也不会造成很严重的后果，当然我们要做好相应的抢救准备。过去大概拔了五六例都非常安全，最后没有一个出现问题，拔出来以后要重新再放电极最后完成手术。
用户[112.17.245.136]：华教授：您好！我这里有一位ICD患者放电后囊袋痒，表面无红肿现象，两周后囊袋红肿破溃，这种感染和放电相关吗？术后2年半，这是第一次放电。
华伟教授：凡是起搏器发生囊袋红肿破溃，都是和手术相关的与放电无关，放几次电不会囊袋红肿。所以，一旦破溃，如果ICD已经外漏了这种情况下就必须要拔出来；如果还没有外漏只是红肿，那么这时候可能还有机会，可能清创进行相应的抗菌。有可能有一部分病人可以保住但是如果已经囊袋破溃了，起搏器或ICD外漏了，这时候就不要尝试清创，一定要把它拔除，否则他最终的结果还是要拔除。
邢雪琴(太原市中心医院)：术中囊袋弥漫性出血，常如何处理？
华伟教授：弥漫性出血我们确实也遇到过，特别是双联抗血小板的病人。有些病人刚放完支架不到一个月，哪个都不敢停。我们也得给他装起搏器，那么这时候我们就会遇到弥漫性的渗血。遇到这种情况我们一个是仔细的操作，包括打囊袋的时候尽量不要打到肌层；在皮下分离的时候尽量钝性分离尽量少用刀；出血的时候我们一般采用的就是压迫止血，压迫止血后大部分都能止血。起搏器植入以后我们医院所有的病人都是采用加压包扎的方法，把敷料放上以后用纱布叠几层，再用弹力绷带给他加压包扎。这样他的压迫相对比较有效，至少十二个小时，这样的话我们绝大多数病人还都是顺利的愈合，没有发生血肿。
用户[219.154.226.108]：请问，右室心尖部起搏是非生理性起搏，是否应提倡间隔部起搏？
华伟教授：这个问题实际上是争论了很多年的一个问题。到现在仍然是在争论。从理论上讲，右室心尖部起搏，确实不是一个生理起搏的位点，因为它的激动顺序和正常的激动顺序是不一样的。右室心尖部起搏是自下而上的激动，自右而左的激动。它会人为地造成一个左束支传导阻滞的图形，会造成左右室的一个不同步。但是绝大部分的病人如果心功能是正常的话，它并不会造成很严重的后果。我们原来VVI起搏器很多病人一辈子就是一个单腔起搏器，活得也非常好。但是，对于某些心功能已经不好了的病人，射血分数已经偏低了，这时候右室心尖部起搏可能会对他造成严重的损害。这时候我们可以考虑放在间隔部。但是间隔部起搏从理论上讲虽然血液动力学可能优于右室心尖部，但是迄今为止没有一个大规模的随机对照的研究来证实间隔部起搏血液动力学或者预后一定好于心尖部，因此，只是从理论上讲是这么讲。所以我们应该尽量减少右室心尖部起搏。如果这个病人是病窦的患者我们通常把AV间期拉长，尽量让他心房起搏而不是右室起搏。我们导管室内所有厂家的程控仪都是备在导管室的。手术当时结束后立刻进行程控，如果病人病窦的话，我们尽量不要让他右室心尖部起搏，当时就把他的AV search 功能打开或者MVP功能打开，或着就是固定的把AV间期拉长让他心房起搏而不是心室起搏，通过这些方法减少右室心尖部起搏。
用户[117.136.0.191]：希氏束起搏呢？适应证呢？
华伟教授：希氏束起搏现在是个新型的起搏方法。从理论上讲，从心室的传导顺序更接近正常，比右室心尖部起搏血液动力学效果要好。但是他的操作是有一定的难度的，你要把电极固定在希氏束的部位不是一件容易的事。当然我们国内有这方面做得很好的工作的，比方说温州医学院附属第一医院的黄伟剑教授，还有南京鼓楼医院的徐伟教授，还有我们医院的陈柯萍教授等等。他们在这方面做了很多的工作，我觉得这是一个新技术目前看有一些初步研究的结果，从血液动力学来讲还是有一定的优势的。但毕竟研究的数量，病人的数目还比较少，还需要进一步的研究。总的来讲可能是一个很有潜在优势的新手术部位。
用户[183.14.125.241]：华教授您好，起搏器植入感染发生后处理非常麻烦，从您个人经验而言，植入各步骤中哪些细节可以尽可能减少感染的发生？
华伟教授：确实这个问题是非常非常重要的，从我个人的经验来看起搏器的感染都是人为造成的。如果病人不做手术就不会发生感染，因为做了手术才发生感染。因此感染是和手术密切相关的。那么首先最重要的一点就是无菌操作，导管室非常重要，我们医院因为是专科医院，有比较好的条件，导管室相对来说是专用的。很多综合医院的导管室是共用的，有神经科的、有外周的、有冠脉的，很多冠脉的医生甚至口罩帽子都不戴。但是起搏植入手术就有严格的要求、严格的消毒。所以，我觉得如果能相对固定一个导管室是比较有利于无菌操作的。另外一个是操作流程一定要严格的无菌。还有就是一些抗菌素的使用也是很重要的。我们术前抗菌素预防性的使用，至少使用24小时或者48小时。因为我们现在面临的病人都是老龄化：有糖尿病的、肺气肿的、肾功能不全的、心衰的，这些病人他们的抵抗力本来就弱。所以，无菌操作是最最重要的。另外，整个导管室的环境，每个步骤严格的无菌操作等也非常重要。还有血肿的病人一旦发生血肿，积血是一个很好的培养基很容易发生细菌的繁殖造成囊袋的感染。另外一点，我想也很重要的就是缩短手术时间。我们阜外一年做了1890台起搏器、CRT、ICD，我们的手术时间一般是在一个小时之内。伤口暴露的时间越短，感染的几率就越小。我们的感染发生率很低，在这一千八百多台手术中真正感染的就几例病人，比国际上报道的感染发生率要低得多。这个可能就是与我们的量大、时间短、环境好有关，我们有专门的电生理导管室，保证无菌环境。另外这么多年非常注意无菌操作的。
用户[211.100.46.156]：在放置右室电极时，损伤电流的价值？
华伟教授：这个是没有什么价值的。如果用螺旋电极主动固定的时候我觉得参考一下损伤电流倒是有一定的价值。现在我们一般基本上不看损伤电流。
用户[112.17.245.136]：起搏器更换时老囊袋一定要打破吗？
华伟教授：我觉得一般的情况不需要，如果病人原来是单腔起搏器比较小，现在升级了，那不得不把囊袋打开。一般的情况如果囊袋合适，我不建议打破囊袋。因为它已经形成了一个很结实的纤维鞘放到里面非常牢靠。
用户[61.134.245.61]：主动电极在体外是否应做旋出旋回测试？
华伟教授：这个是必须的。螺旋电极在植入之前体外我们一定要看他的旋出旋回的测试。因为，各个厂家的设计不一样，比如旋出的圈数。大概的旋出圈数和旋回圈数心里要有个数，这样好帮助我们进行手术。当然我们旋出是否到位还是要看影像图像，但是体外电极导线是否可用，如果不能用还需要更换别的导线。所以是必须在体外进行旋进旋出的测试然后再进行临床的实际应用。
用户[117.136.0.191]：房颤服用华法林患者，植入前是停用华法林桥接低分子肝素还是不停华法林？
华伟教授：现在最新的指南已经更改了，不主张桥接。所谓的桥接就是病人是房颤原来吃的华法林现在把华法林停掉以后打肝素进去桥接。最新的指南认为不应该桥接，而且很多临床研究证实桥接反而造成并发症更多。所以我们一般的做法就是华法林减量前只要他的INR低于2.0就继续做手术。原则上是不停华法林或者说减量，让INR低于一定的水平比方说2.0就继续做手术。所以一般不主张用肝素，特别是术后，凡是打肝素的术后几乎百分之百的都是囊袋血肿。所以术后我们是绝对不主张用肝素的。
用户［219.150.128.10］：囊袋若是血肿，一般需要怎么处理？穿刺需要什么条件？
华伟教授：如果这个病人是因为吃了华法林，INR比较高，术中又没注意止血，出现血肿，那么我的经验就是把华法林适当的减量让INR低点，比方说在1.5-2.0之间或者说在1.5左右。这时候进行加压包扎等血肿消退以后，我们再恢复华法林到正常的范围。大部分的病人都可以处理好。如果我们采用这种方法血肿还是不断地增大的话，那说明术中有活动的出血点没有止好血，这时候必须打开伤口重新止血加压包扎处理伤口。
用户［219.150.18.12］：华教授，请问在升级过程中，穿刺血管手法需要注意些什么？遇到血管粘连狭窄，无法顺下导丝该如何操作？
华伟教授：这个确实是一个问题，起搏器升级特别是双腔起搏器植入以后发生了心功能的变化，我们需要升级CRT。我们也遇到过一些困难，因为这些病人放了电极以后，他的锁骨下静脉可能发生了阻塞，甚至整个打造影剂都过不去或者很困难。一般情况下都是狭窄，大部分还是能通过的。这时候我们可以在透视下进行穿刺或者直接切头静脉从另外一个途径可以把导丝放下去，然后再进行扩张。一般来说90%的病人都能顺利的植入第三根导线进行升级。所以说穿刺的时候当然要避免损伤原有的电极，最好在透视的情况下进行穿刺，贴在锁骨下。另外也可以直接切头静脉避开原来的途径放进导丝下一根导线。
周恒(襄阳市第一人民医院)：我这起搏器术后都让患者平卧3天，您说12小时后可活动，这样电极脱位的机会大吗？谢谢！
华伟教授：导线脱位不脱位和病人躺多少天没关系，现在的电极导线不像70年代那时候的柱状的，现在都是倒齿的固定。脱位不脱位我刚才讲了有两个关键点：一个是电极导线放的位置，是不是放在心尖部勾住脊小梁了？如果放的已经非常牢靠了，那就不容易脱位。第二个就是导线放到位以后的固定，固定牢靠以后就不容易脱位了。脱位和躺多少天是没有关系的，躺的目的是不让他局部出血，因为容易囊袋出血。所以我们医院原则上躺12个小时就可以下地。如果病人年纪大，躺三天下肢再形成血栓或者肺栓塞，本来没事儿搞出事儿来。所以我们不主张病人躺三天。一般躺12个小时最多躺一天第二天就要下地，千万不能时间长。特别是现在老年人越来越多，躺的时间长以后容易发生相应的并发症。