导语:2016年1月12日19:00～20:30，王建安教授、樊友启教授做客“严道医声讲堂”，就“左心耳封堵术的手术步骤和操作技巧”这一前沿话题进行了讲座。直播当晚，网友互动热烈，王建安教授与樊友启教授选择了有代表性问题进行回答。严道医声网将把这些问题整理展示，敬请关注！

　　湖州市中心医院程震峰教授：之前多次听过左心耳封堵术的相关培训，我们医院对此项技术非常感兴趣，希望能够切实应用到房颤患者身上。但在如何说服病人方面，尚存在一些难度；并且医院目前没有医生进行过这方面的手术。您认为应该如何在院内开展这项手术的实施？医保政策目前尚不能完全覆盖此部分费用，如何解决？操作要点有哪些？

　　王建安教授：就像心脏支架植入，开始时都有一定难度，但都是可以克服的。首先要和患者进行沟通，向患者言明利弊。许多房颤患者中风、栓塞的风险较高，同样，出血的风险也高。服用抗凝药物，防止了栓塞，增加了出血风险。对于患者来说，降低中风风险的同时不服用抗凝药物避免出血风险，方法就是采取左心耳封堵术。

　　目前医保政策尚不能覆盖此部分费用，但左心耳封堵术显著降低房颤患者中风风险，所以此项手术的开展仍然非常值得。患者可根据自己的经济情况选择合适的治疗方式。

　　操作要点主要集中在房间隔穿刺部分。穿刺部位要靠后，偏下。先后前位，到右前斜45度，再开始穿刺。首先要了解左心耳的位置和解剖结构。左心耳位置偏上、向前；左上肺静脉偏上、靠后，因此使导丝先进入左上肺静脉，沿左上肺静脉将鞘管送入左心耳。之后后撤并逆时针方向旋转，使猪尾导管进入左心耳，在猪尾导管的保护下将初始鞘置入左心耳；将封堵器输送系统经初始鞘置入左心耳，远端标记环吻合后停止送入输送系统。要点是使猪尾套在左心耳封堵器上，避免操作左心耳；之后稍微后撤初始鞘，使初始鞘尾端和输送系统尾端固定。手术实施是一个熟能生巧的过程，总体来讲，在结构性心脏病中，手术过程不算复杂，比较容易掌握。需要注意如下要点：第一，需要房间隔穿刺的经验；第二，对左上肺静脉和左心耳的解剖关系要非常清楚；第三，对左心耳的解剖结构，如食道超声、造影形态要充分了解。

　　初期，可以请实施过左心耳封堵术的专家带教院内医生，之后就可以由院内医生独立完成。

　　用户[183.94.123.42]：就贵院和您个人经验而言，目前国内已上市封堵器各自特点？

　　王建安教授：浙江大学医学院附属第二医院是国内首批应用WATCHMANTM左心耳封堵器的医院。总体来说，其封堵效果良好。手术操作、压缩比均容易达到。

樊友启教授：

　　目前开展手术主要使用三种封堵器：（1）波士顿科学公司的WATCHMANTM左心耳封堵器，可操作性非常好。（2）乐普公司正在研发的一款封堵器，总体工艺与WATCHMANTM左心耳封堵器有差异，操作上不如WATCHMANTM顺手，但目前尚处在临床研究阶段，仍在继续改进。（3）圣犹达公司的ACP系统，封堵伞面积较大，有附着在左上肺静脉上的风险。

　　哈医大二院心内科袁杰：首先感谢您的精彩分享，请教两个问题。（1）房扑可否行左心耳封堵治疗？ （2）关于术后抗凝，可否直接双联抗血小板治疗，尤其是对于不能服用华法林的患者，另外对于要求服用华法林45天期间，对于INR的范围要求是多少，因为有些患者的INR很难调整到治疗窗，可否用新型抗凝药代替华法林？

　　王建安教授：房扑患者可以行左心耳封堵治疗。多年临床研究证实，房扑与房颤在中风概率上是相当的，并不比房颤中风概率低，所以完全可以实施左心耳封堵术，降低风险。实施左心耳封堵术，关键要进行CHA2DS2-VASc系统评分。CHA2DS2-VASc大于2分，甚至大于3分的情况，说明中风风险高，出血风险也高，符合左心耳封堵术适应证。针对中风风险高，出血风险低的患者，左心耳封堵术没有开展的必要。

　　服用华法林6周，INR在2－3时，比双联抗血小板出血风险较低。研究证实，双联抗血小板的出血风险不低于华法林，无法明确出血概率。

　　新型口服抗凝药物尚存在一些局限性，术后前6周要求抗凝效果非常充分。目前正在开展新型口服抗凝药物临床效果的研究。目前看来，华法林仍然需要。

       曾智桓(广东药学院附属第一医院)：如何评价经皮左心耳套扎？

       王建安教授：我个人尚未实际操作过这项技术。这项技术在不断讨论、不断成熟中，至少需要进行心包穿刺，然后再套扎，在腔内进行房间隔穿刺。手术步骤并没有减少。我个人觉得，针对有些腔内较大、形态短小的左心耳患者适用，但大部分病人更适应左心耳封堵术。但通过器械的改进，不同型号的设计等，以后也会有合适的封堵器，从心腔内封堵。

　　sunwei：请教如何理解只退不进最安全？

　　樊友启教授：初始鞘放入左心耳之后，在猪尾的保护下，将鞘放在尽可能深，基本上贴合左心耳壁的位置。这个时候，把鞘退出来，猪尾不能再前进。再前进的话，有可能顶破左心耳壁。所以说，只退不进是正确的。

　　王建安教授：鞘的mark到前面之间还有2mm，即塑料管，较软。如果mark已经贴近左心耳边上，再往前推，很容易将左心耳壁刺穿。在猪尾的保护下，前面先将鞘管推进，将猪尾退出后，不能再推进鞘管，否则容易造成左心耳穿孔。WATCHMANTM封堵器并发症低，很大一部分原因是在鞘管前套上了猪尾进行保护，鞘管到位后进行固定，拔出猪尾，塞进DEVICE，DEVICE进入后，两个mark对准后，推鞘管，之后自膨胀。

　　用户[117.136.81.120]：请问左心耳开口位置有什么比较好的判断方式？

　　樊友启教授：主体位要在右衔接30度，主位20度，做一个造影，切面展示到最大，相当于食道心超下135度，将左心耳的开口位置暴露得比较清楚，有利于判断心耳位置及开口大小。

　　王建安教授：通过造影将左心耳的位置在屏幕上比较清晰地呈现出来，此时X光机器不要移动，借助食道超声，此时比较好判断开口方向和位置及大小。

　　用户[112.96.173.133]：请问樊教授，双弯和单弯的鞘如何选择？适用于什么情况？

　　樊友启教授：如果是分页状，有上叶下叶，适用于双弯鞘。单弯鞘管主要适用于左心耳为单页，开口位置偏低偏下，单弯鞘管弯度较大，有利于将鞘管输送到左心耳内偏低偏下的位置。基本上90%以上的病人需要使用双弯鞘管，极少数病人使用单弯鞘管。

　　程宽(上海中山医院)：左心耳封堵的并发症概率高吗？主要是哪些类型的并发症呢？

　　王建安教授：左心耳封堵的并发症概率较低，偶然会碰到穿孔病例，实施引流。个别患者出现血栓，概率在2%，服用抗凝药物可治疗。术中要充分牵拉，没有拓展再释放。目前尚未碰到封堵伞脱落情况。基本上很少看到有其他并发症。

　　用户[14.146.33.119]：左房CTA的测量角度和切面？

　　樊友启教授：需要在影像科医生的指导下，做横切面和纵切面。横切面可以把左心耳颈部展示出来，360度测量左心耳颈部直径；纵切面主要测量左心耳的深度。术前筛选病例，术中采用食道超声。

　　阮中宝(泰州人民医院)：请问樊教授，病人最大年龄有限制吗？

　　樊友启教授：我们做过的病例中，患者有40岁左右的，特别高危的患者，反复中风栓塞等，最大年龄达到90岁的患者也进行了手术。没有明显年龄限制。

　　曾智桓(广东药学院附属第一医院)：保证左心房压力>10mmHg仅仅是为了保证心耳开口的测量，还是也可以预防空气进入？

　　樊友启教授：左心房压力>10mmHg是指平均压，左心房充盈较充分时，保证左心耳充盈程度。如果左房压力太低，测量左心耳偏小，口径偏小，将来可能造成产生残余分流，封堵器脱落风险。压力太低，容易造成空气栓塞，可以通过快速补液，或鞘管将封堵器送入心耳过程中，要向里推进的方法，预防空气进入。

　　王建安教授：左心房压较低后，容易塌陷不好操作，充盈状态容易操作也不易穿孔。

　　丁春华(广东省中医院)：CT测量有固定的角度和切面吗？

　　樊友启教授：主要是横切面和纵切面。横切面可以360度全方位测量左心耳大小，纵切面测量深度。结合术中食道超声测量的数据。相互吻合后，有利于合理选择合适的封堵器。

　　刘晓霞(哈医大四院)：请问两位教授，封堵后的患者也不能行核磁检查了吗？

　　樊友启教授：WATCHMANTM封堵器是镍钛合金的框架结构，植入后可以进行磁共振检查。我院已进行过这方面的检查，并未引起患者其他症状，无需担心。

　　刘娜(中南大学湘雅二医院)：王教授，您好！我想问一问，左心耳封堵术能否减少房颤的发生率？因为根据国外的Belief研究是可抑制长程持续性房颤的，这个问题您怎么看？

　　王建安教授：理论上说，左心耳封堵术对房颤发生本身应该没有效果，研究可能会是小样本案例。这方面暂时还未有相关经验。