导语
二尖瓣反流( mitral regurgitation，MR) 是临床中非常常见的一类疾病，发病率约为2%，既往症状性重度二尖瓣反流主要依赖于外科手术治疗，但部分患者无法耐受外科手术，而近年来介入治疗技术的飞速发展为MR的患者提供了更多的可选治疗方案。严道医声网特邀南方医科大学南方医院的修建成教授，为大家解读最新的TEER相关循证医学证据以及临床指南。
在我国乃至世界范围内瓣膜疾病的患病人数都处于连年增长状态，2019年的我国瓣膜疾病患病人数高达3630万人，主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流及三尖瓣反流患者分别占心脏瓣膜疾病患者的11.8%、29.2%和25.1%。
二尖瓣反流是最为常见的心脏瓣膜疾病，可分为原发性反流和继发性反流。
导致原发性反流的常见病因包括退行性病变、纤维肌发育不良、风心病及心内膜炎、二尖瓣脱垂、腱索断裂等，而继发性二尖瓣反流主要是继发于心房或心室疾病，如缺血性心脏病、扩张型心肌病等，心房或心室疾病造成心脏扩大所导致的瓣膜反流。通常早期无明显症状，但一旦出现症状，则多已有不可逆心功能损害，如心悸、咳嗽、劳力性呼吸困难，中重度二尖瓣反流的患者若未得到有效治疗则3年生存率小于55%。
一、TEER相关循证医学证据
相对于仅适用于部分患者的外科手术以及仅能暂时缓解临床症状的药物治疗,经导管缘对缘修复术（TEER）有着非常明显的优势，例如无需体外循环，可实时反流评估，瓣膜夹可重复定位，住院时间较短。
MitraClip是目前应用最为广泛的经导管二尖瓣缘对缘修复器械，第一代MitraClip原型产品于2002年问世，其设计核心采用了Clip Arm + Gripper的设计，Clip Arm可做0-120°的运动进行瓣叶抓捕，Gripper为带有倒刺的金属丝用于稳定瓣叶。
而后雅培针对Clip Arm和Gripper的结构进行不断优化，第四代MitraClip G4有4种型号的钳夹可供选择，可以获得更大钳夹面积，增加了夹子独立抓取功能，还可提供持续左心房压力监测，操作更加简单。
各指南中针对MitraClip的推荐意见主要基于EVEREST Ⅱ和COAPT试验。
多中心随机对照试验EVEREST Ⅱ以退行性、非风湿性MR患者为研究对象，大部分为二尖瓣脱垂的患者，结果显示MitraClip可明显减轻MR严重程度，改善左室功能。其5年的随访结果进一步证实了MitraClip的长期安全性及有效性：MitraClip组和外科手术组的死亡率没有明显差异，并且术后1至5年随访期间，两组因二尖瓣功能障碍需再次手术率均较低。
COAPT随机对照试验在继发性二尖瓣反流中验证了MitraClip的有效性。
COAPT试验将合并心力衰竭的严重继发性性二尖瓣反流患者随机分为接受最佳药物治疗或最佳药物治疗联合MitraClip治疗组，结果显示最佳药物治疗联合MitraClip治疗可显著改善继发性二尖瓣反流患者的生活质量、死亡率以及再住院率。药物+MitraClip治疗组的术后3年随访期间的累积住院率较单纯药物治疗组降低，且心衰住院的相对风险降低51%，死亡相对风险降低33%。
二、欧美临床指南的推荐意见
欧洲心脏病学会（ESC）在2021年对其2017年发布的心脏瓣膜病的管理指南进行了更新。
基于COAPT研究结果，对于继发性二尖瓣反流TEER治疗推荐等级提升至IIa。同时强调GMDT重要性，指南更新增加了沙库巴曲缬沙坦、SGLT2抑制剂等新型药物。
尽管ESC指南基于COAPT研究结果对于继发性二尖瓣反流行TEER的推荐级别有所提升，但是由于同期进行的MITRA-FR研究给出了迥异的结论，故而指南强调TEER的实施需要严格筛选适应证。对于继发性MR患者的手术时机及治疗获益目前仍需要进一步严格把控。
2020年的美国ACC/AHA指南中，原发性MR外科手术治疗仍然是MR干预的金标准，目前已积累了足够的循证医学证据。对于严重原发性MR且手术高危的患者，解剖适合，同时预期寿命大于1年的患者进行经导管缘对缘修复术是合理的（推荐等级IIa）。
对于继发性MR，既往指南并未推荐行TEER，而AHA指南基于COAPT研究结果，建议经最佳药物治疗后仍有持续症状、LVEF在20%至50%之间、LVESD≤70mm和肺动脉收缩压≤70mmHg，解剖合适的重度MR患者可行TEER（推荐级别为IIa）。
就现阶段而言，经导管缘对缘修复术是应用最广泛、证据相对较为充分的治疗手段，对原发性和继发性MR均有一定的治疗效果，其安全性、有效性以及耐久性得到了一定程度的证实。
MitraClip目前也已上市进入商业化阶段，多个国产二尖瓣钳夹器械已经或者即将进入临床试验。未来随着多种二尖瓣修复及经导管二尖瓣置换技术不断成熟，将为MR患者提供更多选择。
专家简介
修建成
南方医科大学南方医院
博士，博士生导师，主任医师。
中华医学会心血管病学分会第九届委员会动脉粥样硬化与冠心病学组委员；中华医学会心血管病学分会第九届委员会青年委员会委员；第三届中国人类遗传资源管理专家组成员；大湾区心脏协会泛血管医学分会主任委员；广东省介入性心脏病学会冠脉影像与功能学分会副主任委员兼秘书长；广东省医学会心血管病学分会常委；广东省医学会心血管病学分会第十届委员会青年委员会副主任委员；广东省介入性心脏病学会冠心病介入分会委员；广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会委员；广东省胸痛中心协会理事；广东省医学会老年医学分会动脉粥样硬化组秘书；广东省医学会医学科普与健康传播分会常委；广东省中西医结合学会心血管介入专业委员会第一届委员会委员；广东省中医药学会老年病专业委员会第一届委员。