积水“谈”心 | 徐新娜：屋漏偏逢连夜雨—暴发性心肌炎合并重度血小板减低一例

2022-02-06 18:12

作者：徐新娜

北京积水潭医院心内科

作者简介

徐新娜

北京积水潭医院

北京积水潭医院心内科副主任医师，毕业于北京大学医学部，医学博士，擅长心律失常、冠心病、心力衰竭等疾病的治疗，北京医学会心电生理和起搏分会青委，北京医学学会心血管分会第九届委员会心力衰竭学组委员，中国抗衰老促进会女性健康专业委员会委员，北京慢性病防治与健康教育研究会双心康复专业委员会委员，第九届中国生物医学工程学会心律分会女性心律失常工作委员会委员。

病例摘要

患者女性，39岁，主因“间断发热5天，肢体抽搐5小时，伴意识丧失1次。”急诊收入院。患者5日前无明显诱因出现发热，Tmax 39.5℃，伴畏寒、乏力、纳差、头痛、肌肉酸痛及恶心，无呕吐、腹泻、咳嗽、咳痰、咽痛、胸闷、心悸及呼吸困难，无皮疹及嗅觉、味觉减退。自行服用“泰诺林”退热，后体温降至37-38℃。此后每日体温高峰于夜间出现，约38℃。

1日前就诊于我院发热门诊，胸部CT：左肺下叶局限性小斑片影，少许炎症可能。血常规（11-22）：大致正常。CRP（11-22）：67.27mg/l。口服“头孢”抗生素治疗1次（具体不详）。

13小时前，应用艾灸后出现恶心、呕吐，并逐渐伴精神萎靡，自觉无发热。5小时前，睡眠中被家属发现出现牙关紧闭、上肢抽搐，唤醒后，症状消失。入睡后再次出现，以上反复多次发作。约4-5次，每次约10+s。遂呼叫急救车来诊。至急诊，心电图：III°AVB，V1-3导联ST段抬高0.1-0.3mv。过程中，患者突发意识丧失，呼之不应。立即与胸外按压，患者快速恢复意识，可正确对答。CK-MB：176.3ng/ml，hsTnI ＞24909pg/ml，NT-proBNP＞35000pgml。既往否认高血压糖尿病等病史。否认烟酒嗜好。否认疫区接触史。

胸部CT

心电图

查体：精神弱，对答切题，全身皮肤出出血点。双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律不齐，腹部查体（-），双下肢无水肿，病理征（-）。

辅助检查：血常规：WBC 6.92*1012/L，18，PLT 152*109L ， HGB 127g/L，N%75.4%。生化：ALT 1005 IU/L，AST 2620 IU/L，GLU 6.9mmol/L，UREA 11.9 mmol/L， CREA 217umol/L，CK 1878 IU/L，LDH 4784 IU/L，Ca 2.09 mmol/L，P 2.69 mmol/L，K 6.5 mmol/L， Na 135 mmol/L，Cl 94 mmol/L.凝血组合：PT 21.5，INR 1.86， D-D 9.42。血气分析：PH 7.31， PO2 150mmHg，PCO2 22.2 mmHg，SPO2 99%，Lac 8.2 mmol/L，ABC11.4 mmol/L，SBC 15 mmol/L。

入院诊断：心肌损伤原因待查，Stokes-Adams综合征，心律失常——III°AVB，急性心力衰竭，肺部感染，肝功能不全，肾功能不全，电解质紊乱-代谢性酸中毒。

进一步检查：冠脉造影：冠状动脉大致正常，未见明显狭窄病变，给予临时起搏器植入。超声心动：左室壁弥漫性运动减低，左室轻度增大（LVDd 50mm），左心功能减低（LVEF 42%）。

治疗：无创呼吸机辅助通气，激素冲击：甲强龙1g*3d，疫球蛋白：蓉生静丙20g*3d，抗氧化+营养心肌：维生素C 5g+辅酶Q10补液，多巴胺+去甲肾上腺素升压。抗感染，保肝等治疗。11-24转至ICU镇静，气管插管，呼吸机辅助通气，纠酸。11-25枸橼酸抗凝血滤，去甲肾升压，美罗培南抗感染。11.28 拔除心脏临时起搏器。11.29 血培养（-），体温正常，停用美罗，停镇静，脱机拔管，停升压药物。12.6 转回我科。

患者转入后查血常规：患者转入后查血常规：血小板34*109/L，RBC2.89*1012/L，Hgb75g/L。

完善外周血涂片、骨髓穿刺+活检检查

患者入院后血小板进行性下降，伴D-D显著升高，多次输注血小板，肝素相关血小板减少不除外，完善抗体检测并积极寻找动静脉血栓证据。

外周血涂片、骨髓穿刺+活检检查：骨髓增生明显活跃，产板型巨核细胞少见。

肝素诱导血小板减少症抗体筛查：7.3 IU/ml（正常0-1）

床边超声：双侧股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉未见异常回声。下肢动脉超声检查也未发现血栓。

回顾肝素应用情况：

11.23 肝素封管，冠脉造影（2000IU）。

11.24 低分子肝素一支（依诺肝素40mg）一次皮下注射，肝素封管。血液净化治疗（无肝素）。

无肝素血滤2天后改为肝素抗凝血滤治疗（11.26-27），仍使用肝素封管。

11.30 输注血小板2单位。

12.1 输注血小板1单位，再次开始无肝素血滤治疗。

12.6 转回CCU，输注血小板1单位，肝素抗凝血滤治疗。

停用肝素后血小板变化情况：

出院诊断：暴发性心肌炎，阿-斯综合征，心律失常——III°AVB，急性心力衰竭（射血分数减低），心源性休克，肝素诱导的血小板减低，肺部感染，肝功能不全，肾功能不全，电解质紊乱，代谢性酸中毒。

肝素诱导的血小板减少症（heparin Induced thrombocytopenia，HIT)是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，临床上以血小板板计数降低为主要表现，可引发静、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡。

分型

I型为非免疫相关，发生率为10％ - 20％，通常发生在使用肝素后的48-72h，血小板计数可轻度降低，一般不低于100×109／L，不会导致血栓或出血事件，无需停药和特殊处理 II型为免疫相关，发生率约为0.5% - 3%，可发生于使用肝素后的5-10天（首次应用）或几小时内（非首次），其主要特征是血小板计数显著降低、伴／不伴有严重血栓栓塞风险，其中血栓形成及栓塞并发症是导致HIT患者死亡和病残的主要原因。

普通肝素诱发的HIT为主，少数为LMWH诱发

HIT的易患因素：1) 肝素治疗疗程; 肝素治疗大于5天是血小板减少及HIT的易患因素；2) 肝素的剂量及疗程：UFH 较LMWH风险高10倍，黄达肝葵钠较为罕见，牛UFH风险高于猪UFH，治疗剂量引发血小板减少常见，但肝素盐水也可以导致HIT抗体形成；3) 肝素应用的适应症：外科（心脏及骨科）及创伤患者更为常见；4) 患者性别：女性。

HIT的发病机制：血小板释放的血小板第4因子(PF4) 与肝素分子结合形成PF4一肝素复合物(PF4一H)后发生构象改变，可刺激免疫细胞产生应答，释放HIT抗体；IgG型HIT抗体与PF4一H结合形成大分子复合物IgG—PF4—H，结合在血小板表面特异性IgG抗体的受体上引起血小板持续活化形成微血栓，并释放血小板微粒；血小板栓子可通过HIT抗体与血管内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素-PF4复合物结合固定于血管壁形成附壁栓子，并激活内皮细胞。另一方面，IgG型HIT抗体与PF4—H还可通过与受体结合并刺激单核细胞释放组织因子，激活凝血途径，使凝血酶大量生成，最终形成纤维蛋白血栓。

HIT的临床表现：

血小板减少：血小板计数下降至其基线值的50％以上(见于90％的HIT患者)

血栓形成：患者在静脉、动脉均可发生血栓，发生比例约为4：1；临床多见下肢深静脉血栓形成(DVT)，可发生致死性肺栓塞，严重DVT还可导致静脉性肢体坏疽，其他脏器及皮下浅表静脉亦可发生血栓

急性全身反应：肌肉僵直、寒战、发热、大汗、呼吸困难、心动过速或血压升高等，严重者可导致心脏、呼吸骤停

出血：较少见

HIT的诊断：首先基于病史及临床表现，如既往或正在使用肝素、血小板计数明显下降，伴或不伴血栓栓塞并发症。

目前，国际上对于HIT的主流诊断思路是，在4T’S评分和血小板数量动态监测基础上，联合HIT抗体检测和(或)血小板功能试验进行排除诊断和确诊。

≤3分为低度、4～5分为中度和6～8分为高度临床可能性。

1．HIT抗体检测呈阴性，可排除HIT。

2．中度临床可能性(4～5分)患者，IgG特异性抗体呈阳性，可基本确诊。

3．高度临床可能性(6～8分)患者，IgG特异性抗体呈阳性，可确诊。

HIT的治疗：

初始治疗——停用肝素类抗凝药物

HIT的抗凝治疗：

停用华法林

替代治疗

非肝素类抗凝药物替代

阿加曲班（非PCI首选），比伐芦定（PCI首选）

磺达肝癸钠（安全有效的替代药物）

NOAC

维持治疗（血小板≥150*109或恢复至基线水平）

华法林，NOAC

磺达肝癸钠（孕妇唯一选择）

抗凝时限

孤立性HIT抗凝 1个月，合并血栓形成的HIT 3个月

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