随着中国逐渐进入人口老龄化阶段，冠心病和主动脉瓣狭窄发病率越来越高，临床上同时合并两种疾病的患者也屡见不鲜，传统的治疗方式是正中开胸体外循环下冠状动脉搭桥联合瓣膜置换手术，然而面对升主动脉严重钙化的患者，如何在不进行升主动脉操作（如阻断，近端吻合）的前提下同时解决主动脉瓣和冠脉血管的问题，还能同时兼顾患者的微创需求？
2021年12月1日，北京大学第三医院凌云鹏教授团队在心内科，麻醉科，手术室全力配合下，成功为一位冠心病合并主动脉瓣重度狭窄的患者同期进行了不停跳小切口多支冠脉搭桥（MICS-CABG）+经心尖TAVR手术。
病例介绍
患者男性，67岁，因发现肝脏占位首诊于普外科，术前检查发现主动脉瓣重度狭窄，自诉活动后有心慌胸闷不适，6年前曾因冠心病于外院行PCI治疗。
入院后复查超声心动：
主动脉瓣重度狭窄，峰值跨瓣压差61mmHg，平均跨瓣压差31mmHg，瓣口面积1cm²
主动脉瓣钙化，主动脉根部径20mm，升主动脉内径31.5mm
三尖瓣轻度反流，PASP：30mmHg
左室舒末径48.4mm，收末径25mm LVEF：79%
冠脉造影：
LM：正常，LAD：近端支架内狭窄20-30% LCX：OM1级OM2弥漫狭窄70% RCA：支架内狭窄90%，PDA开口狭窄90%。
CT评估
1.主动脉全程多发斑块状钙化；
2.主动脉瓣三叶式，瓣叶基本等大，瓣叶增厚且游离缘重度钙化，钙化至窦底可见；
3.主动脉瓣环周长折算直径约22.0mm；
4.双侧冠脉开口高度可LCA:17.1mm,RCA：13.6mm；冠脉可见大片高密度钙化影，左冠为著；
5.术中造影角度LAO:1°，CRA：7°。
瓣环直径：22.4mm
冠脉开口高度：左冠17.1mm，右冠13.6mm
升主动脉内径34.9mm
主动脉全程钙化
手术过程：手术分为两步：左胸小切口不停跳冠脉搭桥手术和经心尖TAVR
不停跳下MICS-CABG：
1.全麻，双腔气管插管，仰卧位，左胸垫高15°，内窥镜获取右下肢大隐静脉（SVG）；
2.左锁骨下切口显露左侧腋动脉，全身肝素化后将大隐静脉（SVG）远心端吻合至左腋动脉，桥血管穿越胸壁进入左侧胸腔；
3.取左前胸第五肋间切口，长约6cm，将大隐静脉（SVG）序贯吻合至第一钝缘支（OM1）和后降支（PDA）。
经心尖TAVR
1.经右侧颈内静脉置入临时起搏器，经右侧股动脉在患者主动脉无冠窦内放置1根6F猪尾导管进行协助定位；
2.选择心尖裸区缝制荷包。心尖穿刺后将泥鳅导丝过主动脉瓣经升主动脉、主动脉弓到达降主动脉膈肌水平；
3.JR4导管交换加硬导丝后，用16F扩张鞘预扩心尖穿刺处，先用22号球囊对狭窄瓣膜预扩一次（快速起搏心率：160次/分），选择23号J-Valve瓣膜，装入输送器，将输送器推送至主动脉根部，打开定位件，下撤输送系统使三个定位键进入三个主动脉窦部。释放生物瓣，22号球囊后扩人工瓣。通过DSA和TEE证实人工瓣膜形态满意，功能良好，无瓣周漏；
4.撤出球囊及导丝，心尖处荷包线打结，鱼精蛋白中和肝素，止血关胸。患者顺利返回监护病房。
讨论
随着TAVR技术的不断成熟，TAVR手术已经成为高龄高危患者进行主动脉瓣置换手术的首选治疗方案，其手术适应症也在不断向中危低危患者拓展，该患者合并主动脉瓣狭窄和冠心病，且其冠脉病变不适合再次行PCI治疗，同时CT评估患者升主动脉严重钙化，不适合行钳夹，吻合等操作，而微创冠脉搭桥的手术切口和经心尖TAVR手术切口完美契合，既能充分发挥微创的优势，又能达到不阻断升主动脉的目的，故结合以上诸多因素，我们选择了小切口多支搭桥+经心尖TAVR的联合手术，并在术中避开升主动脉吻合，将桥血管近端吻合至左侧腋动脉，在完全再血管化+解决主动脉瓣病变的前提下，最大程度实现了治疗的微创化。
外科治疗的微创理念在不断的深入人心，在可以预见的未来，必将还会有更多的微创搭桥+二尖瓣介入手术，主动脉瓣+二尖瓣介入手术等不同种类的联合手术，造福更多的心血管疾病患者。
专家简介
凌云鹏
北京大学第三医院
主任医师、副教授、博士研究生导师。北京大学第三医院心脏外科主任。国家心血管病专家委员会微创心脏外科专业委员会 常委，中国医师协会心血管外科分会 委员，美国胸心外科协会 国际会员，
2018年度“荣耀医者—金柳叶刀”奖。
累计主刀心脏手术5000余例，总体手术死亡率低于1%。在小切口搭桥领域位居国内领先地位。个人完成小切口搭桥手术1500余例，总例数居国内第一，手术成功率99.5%。