文献分析：陈卫佳 临床博后
审校：陈少敏 副主任医师
点评：徐玲 主治医师
单位：北京大学第三医院心内科
陈少敏
北京大学第三医院
北京大学第三医院心内科副主任医师。医学博士，毕业于北京大学医学部，美国加州大学戴维斯分校医学中心访问学者。专业特长：心血管疾病特别是结构性心脏病的影像学评价、心力衰竭的诊治等。第一作者发表文章20余篇，其中SCI论著5篇；参与编写著作4部，包括Braunwald’s Heart Disease 姊妹篇《心力衰竭》 、2021年《超声心动图在心脏监护病房的应用》（副主译） 等；致力于超声心动图相关基础和临床研究，承担国家自然科学基金青年项目1项，北京市自然科学基金青年项目1项。中国医师协会心血管疾病临床研究学组委员，北京慢性病防治与健康教育研究会高血压分会委员。
陈卫佳
北京大学第三医院
北京大学第三医院心内科临床博士后，主要从事动脉粥样硬化发生发展机制相关基础与临床研究工作，曾于《Atherosclerosis》等杂志发表相关SCI论文。
徐玲
北京大学第三医院
北京大学第三医院心内科主治医师，医学博士，毕业于北京大学医学部，主要研究方向是心脏康复和心血管代谢相关的临床及基础研究；已发表SCI及核心期刊论文5篇。
研究背景：
研究表明，年轻成年人（18-39岁）中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高的与后期动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生有关。目前大多数LDL-C升高的年轻人不接受降脂治疗。
研究目的：
本研究旨在评估无ASCVD的美国年轻人中LDL-C升高的患病率，以及LDL-C升高的年轻人中，降脂治疗与标准治疗相比的成本效益。
研究方法：
该研究在美国国家健康和营养调查中对LDL-C升高的患病率进行了估算。通过CVD政策模型预测降脂治疗的终生质量调整寿命（QALYs）、医疗成本和增量成本效益比（ICER）。标准治疗是指对40岁以上成年人根据LDL-C水平、ASCVD风险给予他汀类药物治疗，或合并糖尿病的、LDL-C≥190 mg/dL的年轻人给予他汀类药物治疗。当年轻人LDL-C≥160 mg/dL或≥130 mg/dL时，本研究开始模拟使用中等强度他汀类药物或强化生活方式干预的标准化递增降脂治疗。
研究结果：
大约27%无ASCVD的年轻人LDL-C≥130 mg/dL，9%的人LDL-C≥160 mg/dL。CVD政策模型预测，年轻成人中使用他汀类药物或生活方式干预的可以预防终生ASCVD事件，并增加QALYs。LDL-C≥130 mg/dL的年轻成年男性服用他汀类药物的ICER为31000美元/QALY，LDL-C≥130 mg/dL的年轻成年女性服用他汀类药物的ICER为106000美元/QALY。强化生活方式干预比他汀类药物治疗成本更高，但效果更差。
研究结论：
他汀类药物治疗LDL-C≥130 mg/dL对年轻成年男性具有高成本效益，对年轻成年女性具有中等成本效益。
解读：
2018年ACC/AHA临床指南建议所有血脂≥190 mg/dL的成年人以及年龄在40-74岁的未来10年ASCVD风险高于7.5%或合并糖尿病的人群应用他汀以预防ASCVD。扩大他汀类药物或强化生活方式干预对年轻人的适用性也许可以显著改善人群健康。本研究使用模拟LDL-C暴露和降脂干预的长期ASCVD效应的数学模型，比较了针对年轻成人LDL-C升高而启动降脂策略与2018年ACC/AHA指南推荐的标准治疗方案的临床和经济影响。
在这项数学模型研究中，预计从年轻成人开始，在LDL-C阈值低于当前指南推荐值的情况下，他汀类药物治疗可预防或延迟ASCVD事件，改善人群健康。他汀类药物治疗预计对LDL-C≥130mg/dL的年轻成年男性具有很高的成本效益，而对LDL-C≥130mg/dL的年轻成年女性具有中间成本效益。通过预测，还发现他汀降脂较通过改善生活方式降脂具有成本更低和更好效果。这是首次对年轻人进行LDL-C治疗的成本-效果分析。虽然暂无针对年轻非ASCVD高脂血症患者进行他汀治疗的相关临床实验，模拟长达数十年的“试验”是评估LDL-C升高的年轻人长期他汀类药物治疗的有效性和成本效益的可行方法。
目前，我国青年人中高脂血症患者的患病率也在逐年上升，是否应用他汀类药物积极控制LDL-C水平以降低将来这部分患者的ASCVD患病率仍有待相关临床研究的探讨。未来在临床，我们也许应该对年轻人群进行更为积极地降脂干预。
核心图 概念图、心血管疾病政策模型和时间加权平均风险因素
A图显示了20岁年轻人LDL-C升高（172 mg/dL）的潜在LDL-C轨迹：无治疗（蓝色实线）、晚年他汀类药物治疗（红色虚线）和终生他汀类药物治疗（灰色虚线）。B图为在保持其他风险因素不变的情况下，对A中3种LDL-C轨迹进行100000次模拟的结果。在青年期开始治疗后，平均ASCVD事件数（左轴）较低，平均无ASCVD年数（右轴）较大。
图1在无ASCVD的美国成年人中未经治疗的LDL-C水平分布
在美国国家健康和营养调查中进行的分析。在1999年至2014年国家健康和营养调查周期内对LDL-C水平进行估计，并预测到2020年各水平人口数。备注：LDL-C换算方法为38.67mg/dL=1mmol/L。
表2 无ASCVD的美国成年人中未经治疗的LDL-C患病率
值表示为N（%，95%UI）。无ASCVD个体的总数是通过将NHANES年龄组的无ASCVD比例与2020年美国人口普查局人口估计相结合得出的。未经治疗的LDL-C水平的比例是通过对NHANES 1999-2014年的横断面分析得出的，使用空腹血液取样权重得出代表性队列。
表3 美国青年男性和青年女性降脂策略的增量成本效益结果
从100个概率模拟中计算模型结果的平均值和95%不确定区间（即平均值的2.5%至97.5%区间），其中模型输入从预先指定的分布中取样。a：根据ACC/AHA 2018年指南进行治疗；“标准护理”策略包括≥40岁的成人接受他汀类药物治疗（如果临床合并ASCVD、糖尿病、LDL-C≥190 mg/dL或10年ASCVD风险≥7.5%），以及年轻成人他汀类药物治疗（如果LDL-C≥190 mg/dL）。b: LDL-C≥190 mg/dL的患者也接受了中等强度他汀类药物治疗。
原文信息：
C.N. Kohli-Lynch, B.K. Bellows, Y. Zhang, B. Spring, et al., Cost-Effectiveness of Lipid-Lowering Treatments in Young Adults, J Am Coll Cardiol, 78 (2021) 1954-1964.
文献点评：
现阶段，美国约有1/4的年轻成人合并高LDL-C血症，结合既往对存在高LDL-C的中年人以及更高年龄段人群的研究，降低血清中LDL-C水平可以减轻动脉粥样硬化斑块负担并减少其在后续生活中出现ASCVD事件的风险，同时具有较高的安全性。但在年轻成人群体中的推荐尚不明确。2018年ACC/AHA指南建议对于所有合并LDL-C升高的年轻成人进行生活方式改善，其中对于LDL-C≥190mg/dL的年轻人建议启动他汀类药物治疗, 而对于LDL-C<190 mg/dL的个体，建议评估其终生风险，重点改变生活方式以降低ASCVD风险，对有早发ASCVD家族史且LDL-C≥160mg/dL的个体可以考虑启动他汀类药物治疗。针对不确定他汀类药物治疗时机但存在中等ASCVD风险（10年风险≥7.5% ≤20%）的个体可行冠状动脉钙化 (CAC) 评分协助判断。
本研究纳入基线状态未合并ASCVD的年龄18-30岁人群，检测其血液中LDL-C水平，对于LDL-C高于130mg/dL的受试者给予中等强度他汀类药物或者强化生活方式改善，评价其质量调整寿命年（QALYs）、健康保健花费、增量效果成本比（ICERs）等指标情况。结果发现在未合并ASCVD年轻人群中约27%血液中LDL-C水平大于130mg/dL，9%LDL-C水平大于160mg/dL；与常规处理相比，本研究中使用的他汀类药物降脂或者强化的生活方式干预可以预防终生ASCVD事件同时提高QALYs；在LDL-C≥130mg/dL的年轻成年男性中应用他汀类药物治疗具有很高的成本效益，但在年轻成年女性中仅具有中等成本效益。而强化生活方式干预相较于他汀类药物治疗花费更高且效果更差。
本研究为首次对年轻成人进行 LDL-C 治疗的成本效益分析，为今后在此类人群中制定临床决策提供了基础，但目前指导高LDL-C血症年轻人群应用他汀类药物治疗的循证学证据较少，现阶段仍缺乏长期的安全性数据，且广泛应用他汀类药物存在造成相对健康人群的过度治疗的可能，本研究也未考虑到长期他汀类药物治疗所带来的潜在不良反应及年轻成人治疗依从性等问题，期待未来的研究进一步优化。
