血管钙化是介入领域中医师常常面对的巨大挑战，严重冠脉钙化会导致药物支架的输送障碍和支架膨胀不良，增加晚期支架内再狭窄和支架内血栓的发生几率。目前临床中常用的钙化病变处理技术均存在一定局限。2021年11月5日，第33届美国经导管心血管治疗学术会议（TCT2021）期间，“New Insights on the Consistency of Coronary Shockwave IVL Data”专题会成功在大会举办，众多专家从循证到实践，深入探讨了冠脉血管内冲击波钙化碎裂系统-Shockwave IVL, 这一钙化治疗“新利器”临床应用价值和未来前景。
首先来自美国圣弗朗西斯医院（St Francis Hospital）心脏中心的Ziad A Ali教授为我们介绍了冠脉血管内冲击波钙化碎裂系统-Shockwave IVL的作用机制。冠脉血管内冲击波能量系统的发明是借鉴了30年安全成熟的肾结石碎石术和球囊血管成形术相结合，钙化断裂术+低压力血管成形术整合在同一带有脉冲电极球囊导管内，利用电动液压方式产生离散能量声压力波，当声压力波遇到具有阻抗差异或者声学不匹配的组织时，就会发生局部场效应，通过对钙化病变产生挤压、破碎、剪切等力量（球囊内相当于50atm压力），把传导界面的固态物质震裂，而被击碎的钙化病变组织仍保留在原位，不影响血管内膜的完整性，钙化松解了，可以使血管重塑恢复顺应性。
Shockwave IVL的声压力波对钙化组织穿透力强，而对软组织穿透力弱，在液体或者类似液体的软组织中继续传播并逐渐衰减，对软组织不产生伤害作用。这样神奇的声压力波可以做到遇硬则刚（Hard on Hard），见柔则柔（Soft on Soft）的效果，保证血管壁正常软组织的安全。
同时，可以利用腔内影像例如OCT来观察Shockwave IVL对于钙化或钙化环的断裂效果，IVL在未来可能成为治疗冠脉特别是中重度钙化病变的首要选择。
Ziad A Ali教授讲述Shockwave IVL作用机制
来自美国加州克里普斯诊所（Scripps Clinic）心血管科的Matthew J. Price教授向我们带来了重磅Shockwave IVL治疗冠脉严重钙化Disrupt CAD III研究一年的随访结果。Disrupt CAD III是一项前瞻性，单臂，多中心试验，共纳入来自全球47个中心登记的384例患者，其研究目的是评估IVL优化严重钙化病变置入的安全性和有效性。其主要的安全终点为30天内不良心血管事件MACE: 包括心源性死亡、心肌梗死或靶血管重建，次要疗效终点通过OCT进行IVL术前后钙化病变程度的精细化评估。在所有患者中，钙化病变平均长度47.9mm，脉冲次数68.8次，手术成功率92.4%， OCT提示植入支架后最小管腔面积6.5±2.1mm2，30天MACE发生率7.8%，1年内MACE发生率13.8%（心源性死亡1.1%，心梗10.5%，TVR 6.0%），多元因素分析显示预测因素为分叉病变[OR 2.69, p=0.006], 之前心梗病史[ OR 2.22, p=0.048]，吸烟史[OR 2.21, p=0.045]。Matthew J. Price教授介绍冠脉钙化病变低的MACE事件得益于支架植入前Shockwave IVL对钙化病变治疗进而让支架有更良好的膨胀和贴壁。
Matthew J. Price教授展示Disrupt CAD III研究随访1年数据。
接着来自美国圣弗朗西斯医院（St Francis Hospital）心脏中心的Ziad A Ali教授再次介绍了基于OCT指导Shockwave IVL治疗冠脉向心和偏心钙化不同疗效分析（图3）。在不同亚组中钙化病变按照角度分为<180°，181-270°，271-359°，>360°，随着钙化程度的加重，提示钙化病变长度增加（35.3±19.4mm，44.6±18.7mm，42.8±20.2mm，49.9±23mm，p=0.002），钙化容积指数也随着增加（1660±803mm ,3069±1074mm,3794±1423mm，5522±2291mm, p<0.0001），通过Shockwave IVL在支架植入前对钙化斑块进行修饰，IVL导致四组的钙化斑块破裂率也逐渐增加（1.3 vs. 1.8. 2.7 vs. 4.5, p<0.001）,在四个钙化分组支架植入后随访中结果也是令人振奋的，支架植入后最小管腔面积无明显差异（p=0.94）,支架膨胀率在四组无明显差异（p=0.65），支架及管腔直径非对称指数也无明显差异（p=0.77）。Ziad A Ali教授总结说IVL对钙化斑块的破裂修饰依赖于斑块钙化的数量，即数量越多，对斑块破碎程度越大，越严重的钙化效果可能越好，虽然上述四组中尽管钙化程度不同，但支架膨胀性均有一致良好的疗效。
Ziad A Ali教授讲述基于OCT的IVL治疗钙化病变的疗效
来自美国哥伦比亚欧文医学中心（Columbia University Irving Medical Center）的Akiko Maehara教授展示了在Disrupt CAD 系列研究中基于OCT影像指导Shockwave IVL治疗钙化结节（CN）疗效的汇总分析。在所有钙化病变中，CN病变比例约为22%，在ACS中，CN占的比例为5.3%，CN会导致支架膨胀不良，是导致MACE事件的独立预测因素。与无钙化结节的钙化病变相比，合并钙化结节的冠脉钙化病变，Shockwave IVL导致钙化破碎的程度更多（4.1±3.6 vs. 2.9±2.5， p=0.04）。同时在管腔面积获得、平均管腔直径、平均支架膨胀率等两者无明显差异，提示OCT证实了通过Shockwave IVL对于钙化结节也非常有效，可以使后续支架膨胀几率的增加。
Akiko Maehara教授讲述基于OCT指导IVL治疗钙化结节
最后来自美国耶鲁医学院（Yale School of Medicine）的Alexandra J. Lansky教授汇报了在Disrupt CAD汇总研究中不同性别之间的临床特征及预后。在Disrupt CAD I、II、III、IV中，共144名女性，484名男性，造影相比，女性管腔直径明显小于男性（2.7±0.4 vs. 3.0±0.5, p<0.001），Shockwave IVL操作手术数据在男女之间无明显差异，在手术成功率方面，男女无明显差异（91.75 vs. 92.6%, p=0.72），30天MACE事件两者之间同样无差异（p=0.61），在30天心源性死亡、急性心肌梗死、Q-wave心梗、TVR之间也分别也无明显差异。上述亚组分析证实了不论在男性，还是在女性中，Shockwave IVL对钙化病变治疗均取得优异效果，打破了之前冠脉介入治疗中女性患者的术中并发症会明显增加及预后不良的结论。
Alexandra J. Lansky教授阐述IVL在不同性别之间的疗效。
徐亚伟教授：
Shockwave IVL的独特之处是为介入医生提供了一种直观，安全，简便的钙化处理治疗选择，Disrupt CAD系列研为IVL在欧洲，美国及其他国家的应用提供了循证依据，研究的结果都是非常积极的。对于狭窄程度中度但钙化负荷很重的病变，Shockwave IVL可以作为首选方案，但对于重度狭窄的钙化病变，则需要配合其他器械，比如NC，旋磨等技术扩张狭窄的部位，打开隧道，协助IVL球囊导管的下一步通过。另外，支架植入后因钙化负荷过重导致支架膨胀不全可能也是IVL的适应症，因为钙化病变松裂后从而可以进一步改善支架扩张。
严道医声网： Matthew J. Price教授讲课中介绍了Disrupt CAD III研究一年最新的随访结果，您觉得这一随访结果能为临床医生带来哪些启示？
徐亚伟教授：
Disrupt CAD III研究是目前IVL领域，全球规模最大，纳入中心及患者数量最多的一项前瞻性，单臂多中心临床研究，纳入的都是临床特别挑战100%严重的钙化病变，此次TCT对于一年随访结果的发布，再次肯定了IVL技术在冠脉领域应用的有效性和安全性。1年随访结果心源性死亡率1.1%，靶血管血运重建率6.0%等都是相对较低可以接受的，对于重度钙化病变，Shockwave IVL冲击波球囊可谓冲出奇迹，能取得这一优异结果难能可贵。
严道医声网： 您如何看待腔内影像如何指导及优化Shockwave IVL的临床疗效？
徐亚伟教授：
Disrupt CAD OCT亚组研究是利用OCT检测确定IVL对严重冠脉钙化的有效性，采用OCT在3个预定的时间点获取钙化斑块图像，研究结果显示，IVL术后可以在多个横断面，纵向面观察到多处钙化断裂，可以显著增加管腔面积，改善支架贴壁，可见对于严重钙化病变的处理效果。另外钙化病变支架膨胀不全的比例显著高于非钙化病变，利用OCT可以更精准的评估支架金属丝的膨胀贴壁情况，IVL术后支架面积显著增大，支架膨胀可以明显改善。
专家简介
徐亚伟教授
上海市第十人民医院
主任医师、二级教授、博士生导师、同济大学终身教授、第二届“国之名医”，上海市第十人民医院心脏中心主任、同济大学医学院泛血管病研究所所长，国家重点研发计划项目首席科学家，中华医学会内科学分会副一一主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会副会长，上海市医师协会心血管内科医师分会会长，世界华人心血管医师协会常务副会长兼秘书长（WACC），中国医院协会心脏康复管理委员会常务副会长兼秘书长，中国胸痛中心联盟副主席，中国房颤中心联盟副主席，中国房颤中心联盟左心耳封堵工作委员会主任委员，中国房颤中心房颤学院副院长，中国心脏康复联盟执行主席。