患者男性，74岁，因“活动后气促2年”入院，术前心脏超声提示主动脉瓣钙化，主动脉瓣重度狭窄，并中度关闭不全，二瓣化畸形。STS评分9.47%，为常规外科手术高风险患者。CT评估结果显示主动脉瓣增厚并钙化，瓣环面积369mm²，面积测算瓣环直径21.4mm，LVOT：21.9mm；左冠脉开口高度11.1mm，右冠脉开口高度17.1mm；双侧股动脉入路细小，最窄处1.7mm，无法使用。考虑到股动脉入路无法使用，颈动脉入路细小，经心尖入路风险增加，故进一步评估髂总动脉，双侧髂总动脉局部有钙化、斑块，以左侧髂总动脉作为备用入路。
术前CT评估
瓣环：21.4mm，LVOT：21.9mm。
TYPE1型二叶瓣，STJ:23.2mm。
左冠高度：11.1mm；右冠高度：17.1mm。
心脏角度：27°；升主动脉40mm：25.8mm。
释放体位：LAO:16°、CRA：5° 左右融合体位：RAO:17°,CAU：13°。
钙化积分：613mm³。
左室大小：22.4mm。
入路情况
手术策略
患者为TYPE I型二叶瓣，左无冠瓣融合，重度钙化，瓣环直径21.4mm。法式窦不大，升主动脉未见明显增宽，左冠开口高度偏低11.1mm，双侧股动脉直径偏小，最窄处1.7mm，无法使用，颈动脉入路直径偏细，TAVR团队进行深入分析、讨论后，结合患者主动脉根部结构、外周血管情况等因素，拟用VenusA-Plus®可回收输送系统，选用Numed18mm球囊预扩张，经由左侧腹膜后左侧髂总动脉入路植入VenusA-Plus®L23型号瓣膜。外周血管条件差是本例患者的最大难点，双侧股动脉,颈动脉直径偏小，无法通过输送系统，故拟采用外科经左侧腹膜后左侧髂总动脉切开的方式建立手术入路。
手术过程
在心脏大血管外科，手麻中心，介入手术中心通力协作下进行，术中全麻，气管插管，术前经颈静脉置入临时起搏电极，置入食道超声探头。左侧开腹，经左侧腹膜后左髂总动脉入路，切开，游离血管，于左髂总动脉避开钙化及斑块处，缝荷包，荷包内穿刺，置入6F血管鞘，入路送入造影导管，经左髂总动脉入路，依次顺利送入导丝、血管鞘。主动脉根部造影，右冠显影，但右冠脉较细；使用Numed18mm预扩球囊进行跨瓣，充分预扩，再成功输送VenusA-Plus®L23自膨式瓣膜跨瓣，“0”位精准释放。手术过程顺利，出血约10ml。术后超声及造影显示瓣膜位置理想，未见反流，TEE测主动脉瓣跨瓣压差由术前67mmHg降至7mmHg，峰值流速由术前5.7m/s降至1.3m/s，无传导阻滞等并发症发生。
腹主动脉、双侧髂总及双侧股动脉显影情况，股动脉细小（左）。
髂总动脉入路：缝合荷包-荷包穿刺造影（右）。
经左髂总动脉入路置入20F亲水涂层鞘，过程顺利。
主动脉根部造影。
Numed18mm球囊扩张主动脉瓣。
VenusA-Plus®L23瓣膜置入及释放。
最后造影，瓣膜位置良好，未见反流。
术后入路的复查评估。
陈海生主任术后总结
1、主动脉瓣重度狭窄患者一旦出现如呼吸困难等心衰症状，提示出现左心功能失代偿，心功能受损严重，预示疾病转归将加速恶化，需及时进行干预。
2、本例患者的难点在于手术入路的复杂性，双侧股动脉、颈动脉内径偏小，明显低于TAVR入路最小内径6mm的要求，无法使用，且髂动脉局部均有严重钙化或狭窄，预计会对器械通过及术后止血造成困难。本例患者采用腹膜后切口入路，游离左侧髂动脉，在穿刺位置作荷包线预留缝合，直视下避免了钙化斑块，以穿刺的方式建立手术入路，输送鞘送入过程轻柔、平稳。外科切开的方式，对于一旦出现的血管并发症可及时进行有效处理，且能确保术后彻底止血。术中瓣膜释放的屏幕及角度等最贴合股动脉入路，方便术者操作。
3、本例患者采用了VenusA-Plus®可回收输送系统，当出现释放位置不理想时，如瓣膜下滑、位置过深等，可进行回收，再定位和释放，释放位置可调整，精准释放。
4、患者术后一周出院，髂总动脉的入路与股动脉入路的恢复时间一致，在股动脉，颈动脉入路困难的患者，可以考虑选择髂总动脉入路，避免血管并发症的发生。
广州市第一人民医院
广州市第一人民医院始建于1899年，是广东省首批三级甲等医院。医院按照省市各级领导的要求，多方发力，团结一致，保持战略定力，依据高水平医院建设目标及进度，着力发展前沿医疗技术、建设高水平科研平台、集聚拔尖医学人才、打造一流医学学科、率先建立现代医院管理制度。同时，加强制度建设和医德医风建设，进一步健全监督机制；全面发力，强劲发展，加快构建具有引领效应的一批高水平专科群如广州消化疾病中心、广州心脏大血管疾病诊疗中心等，将市一医院建成国际知名、国内一流的高水平、现代化、研究型综合医院。
地点：广州市盘福路1号
心脏大血管外科团队
广州市第一人民医院心外科有着悠久的历史和良好的传承，于2017年1月正式挂牌开科，拥有开放病床43张，ICU病床6张，硬件设施齐全，包括全高清胸腔镜、体外循环机等大型医疗设备，集临床、专科ICU、体外循环于一体。学科带头人为全国著名心血管外科专家、硕士生导师陈海生教授。科室常规开展各种手术治疗先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、大血管病（主动脉夹层、主动脉瘤）。微创心脏手术及杂交手术为科室特色品牌。
TAVR团队介绍
心脏大血管外科主任、主任医师、硕士研究生导师。熟练各种先天性心脏病、瓣膜病、冠心病、大
血管疾病（主动脉夹层、动脉瘤）的外科治疗或杂交手术治疗，主张微创外科理念，较早开展微创心脏手术（包括各种胸腔镜心脏手术、先心病/主动脉夹层介入手术、小切口心脏手术和非体外循环心脏手术等）。
广东省医师协会心血管外科分会副主任委员国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会委员，中国医药生物技术协会心血管外科技术与工程分会第一届委员会常委，中南六省胸心血管外科学术委员会委员，广东省医学会心血管外科分会常委，中国医药教育协会心脏外科专业委员会导师委员，原中国医师协会心血管外科分会常委，广州市医师协会常务理事，《中国心血管病研究》杂志编委。
硕士研究生，在职博士，主治医师，中共党员，工作于广州市第一人民医院心脏大血管外科，2012年在柏林心脏中心及2018年北京阜外医院进修学习，中国医师协会心血管外科分会女医师委员会委员，广东省医师协会心血管外科分会青年专业组委员；国家心血管病专家委员会血管外科专业第二届委员会委员，国际血管联盟中国分部青委会委员；广东省基层医药协会血管外科分会常务委员，广东省体外循环协会委员。
硕士，主治医师，中共党员，工作于广州市第一人民医院心脏大血管外科；中国医师协会腔内血管委员会主动脉夹层专家委员会委员，国际血管联盟中国青年委员会委员，广东省基层医药协会血管外科分会常委。