余卓文专访：器械改进让介入手术更加安全
2015-12-03 12:52
严道医声网:余教授，您好。近年来，以经皮主动脉瓣膜置换术（TAVI）为代表的结构性心脏病介入治疗正在成为心血管介入治疗创新发展的最重要方向，能否请您介绍一下这一技术在国外的发展情况？
阅读数: 1307
余卓文教授： 经皮主动脉瓣膜置换术从本世纪初开始临床应用相关的研发，经过10多年的研究和治疗实践，现在已经纳入了标准的治疗方案，全球已经有65个国家，超过20万人使用TAVI进行了治疗。TAVI针对的是主动脉瓣膜出现狭窄的病人，采用这一治疗手段一般出于两个方面的原因：一是他的疾病很严重，做不了手术；二是可以做手术，但手术的危险程度非常高。按欧洲和美国的指南，主要是接受这两类的病人。TAVI的效果也非常好，有数据表明可以将一年内的死亡率降低50%左右。对于高危的病人，出现中风等并发症的情况也非常少。
严道医声网:经过10多年的发展，TAVI在手术器械方面发展的新趋势都有哪些？
余卓文教授：经过10多年的发展，瓣膜生产厂家也在不断增加，新一代的产品也开始应用于临床。新一代的技术主要呈现出这样几个方面的趋势：
一是瓣膜可回收。过去的瓣膜是不可以回收的，现在有公司的新产品可以实现回收再释放。好处就是，如果瓣膜放置的效果不理想就可以收回再放。这样成功率就会明显提高，而且瓣膜的位置更好，出现并发症的机率更小。
二是控制装置的变化。过去是用球囊进行扩张，新的产品则使用机械来控制瓣膜，让它慢慢地张开。使用这一装置不仅有利于回收再释放，出现反流的情况也大大减少。最重要的是，用机械慢慢地进行扩张，就不需要再进行高速起搏。过去，利用球囊进行扩张，必须要进行高速度的起搏，是因为只有病人的心脏刺激到180到200次/秒，才能把血压降下来。因为如果不把血压降低，瓣膜放的位置就不准了。使用新一代装置后，就不需要来起博了。
三是出现了可膨胀的鞘管。这样鞘管可以做的非常细，在手术时只需要在短时间把血管撑的大一点就可以。这样对血管的伤害就会变得很小，血管出现的并发症的机率也大大降低。
四是底部形状的改进。有公司生产的新一代的瓣膜在底部设置有一个裙状的装置，可以明显改善过去出现返流的情况。
当然，这些改进出现在不同公司的产品上，所以他们现在可以说是各有优势，很难说哪一家会占主导。我们就要根据不同的病人的情况，选择不同的TAVI系统。
图1 欧洲现行的TAVI 装置
严道医声网:二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣膜目前的发展与TAVI相比如何？
余卓文教授：这个就完全不同，二尖瓣、三尖瓣膜的发展还比较慢，还在做研究，没有成熟。肺动脉瓣膜的介入治疗也有一些应用，但总的说出现肺动脉狭窄的情况不是那么普遍。因此，发展肯定没有TAVI那么快。
严道医声网:对于近年来发展起来的左心耳封堵术，您能否也介绍一下呢？
余卓文教授：左心耳封堵是近年来发展起来的一项新疗法。开始时大家接受比较慢，因为这是一个预防的治疗方法。左心耳封堵的要求很高，因为左心耳的分类很多，也有很多变异的情况。因此，它的结构对封堵器的要求，以及会产生的风险都不相同。另外，左心耳的壁很薄，手术时不小心就容易被穿破。左心耳封堵术主要有两种类型的产品，一是波科公司的Watchman封堵器，二是圣犹达公司的Amplatzer Cardiac Plug(ACP)封堵器。
图2 左心耳封堵器装置
在欧洲，现在ACP封堵器已经有新一代产品(Amulet)。这两款产品在设计上是不一样的，Watchman就好像是一个蘑菇，圆圆的，可以在左心耳开口处进行覆盖。但左心耳的形状是比较复杂的，很多开口不是圆形的，这样你把封堵器放进去后有时就会出现部分开口不能完全被覆盖的情况。ACP有些类似房缺和室缺的封堵器，有两个部分，一部分是来装锚定的，另外一部分是一个碟，用来对左心耳的开口进行覆盖。它在锚定和针对不规则的开口具有一定的优势，但在操作上，ACP比Watchman的操作难度要大一些。故此，这两款封堵器各有优势。
严道医声网:我们知道，左心耳有各种不同的形状，这对于封堵器的设计有什么影响？
余卓文教授：这个方面影响其实不是太大，影响左心耳封堵的关键因素是左心耳的深度，其实后边的形状影响并不太大。当然也有一些形状的左心耳，血栓跑出来的风险要小些。手术的关键是，术前要通过经食道超声或者三维标测系统把左心耳的形状确定下来。在确定形状后，再选择合适的封堵器。确定形状的关键是把是颈部确定清楚，因为颈部是放封堵器和锚定的位置。
严道医声网:对于左心耳封堵的推广，您认为现在的影响因素有哪些？
余卓文教授：目前，左心耳封堵术在国内开展的还不是很多，决定的因素一个是医生的受培训情况。从国外的经验看，原来从事电生理、冠脉以及结构性心脏病的医生都可以进行左心耳封堵的手术，他们各有优势，操作也都有各自的长处。需要说明的是，由于左心耳的壁很薄，非常容易破，因此一定要对医生进行正规的培训。影响左心耳封堵推广的第二个因素是患者的接受程度。原来临床上一般采用华法林进行抗凝，但华法林出血的风险比较高，药量掌握起来比较困难。现在，欧洲在房颤治疗方面已全面推广使用新的抗凝药来替代华法林，但这种药物价格非常昂贵，如果使用几年的抗凝药，价格就可能和放封堵器差不多。
严道医声网:那么左心耳封堵和药物治疗，谁的疗效更加确切呢？
余卓文教授：目前，新抗凝药对比左心耳封堵的疗效还没有临床研究。而华法林和左心耳封堵的临床调查表明，左心耳封堵并不比华法林的效果差。而且长期的随访发现，左心耳封堵比服用华法林的死亡比例还要低一些。所以只要经过专业的培训，能够保证安全，进行左心耳封堵在一些病人是一个较好的选择。因为作为医生而言，需要对风险进行评估，尤其是不光要考虑短期的风险，还要考虑患者10~20年的长期风险。虽然左心耳封堵不是一个完全低风险的手术，但如果长期使用抗凝药物，出血的风险则更大，尤其是对老年人和有其它疾病的患者而言。因此，我认为对于房颤患者而言，左心耳封堵是一个喜讯和可取的选择。而部分患者因岀血或其他副作用而不能服用抗凝药物，左心耳封堵治疗更是他们的“护身符”。