储慧民
 

一位持续性房颤患者，植入封堵器后，复查食道超声等效果很好。心慌、活动后心室率明显增快等房颤症状存在。采用射频消融，1周左右房颤复发。因此，对于持续性房颤患者，可能优先进行封堵。如果同时进行左心耳封堵与射频消融治疗，所采用的抗凝策略是左心耳封堵术后的抗凝流程还是按照持续性房颤患者射频消融的抗凝策略？

        我本人建议采用房颤患者行射频消融术后2－3个月持续抗凝治疗策略。目前参考结合PROTECT-AF与常规房颤消融术后的抗凝经验，以及来自德国的单中心房颤患者术后的抗凝治疗策略，我们中心也是采用抗凝治疗3个月。3个月后，进行经食道超声检查(TEE)，如果残余漏<3mm，可以考虑进行双抗（氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板）治疗。

 

 

您之前讲课提到有几例患者，封堵之后再进行消融，观察到封堵器覆盖部位局部电压变化，推测与上皮覆盖有关吗？

        需要明确，此电位是否为心耳电位。有时电极会碰到肺静脉前庭部位，或靠近心耳边缘部位，可能造成电压相对较高。以这两例病例为基础，并不能完全肯定与上皮覆盖有关。对于之前提到的两例病人，3个月后行射频消融的患者，电压最高为4mV；10个月后行射频消融的患者，达到了8mV，且封堵器外周的电压高而越靠近中心的电压越低。这是一种现象，现在还不能得出一个特定的解释，可以进一步观察。在以往病例中，封堵与消融联合在一起同时进行的患者较多。消融最重要是控制症状，尤其是对于年纪较大的老年患者来说。在中国，对于不能坚持长期服药的患者来说，这是很好的治疗方向。

 

 

很高兴听到您非常详细地讲解了关于房颤消融和左心耳封堵的经验，我觉得今天最大的收获就是通过您的讲解，在如何在解决患者的症状和卒中风险方面找到一个平衡点。我有2个问题想向您了解：

对于年长患者， 采用经食道超声(TEE)检查比较困难。我们之前采用过术中进行，这种方法风险较大，您有什么建议和经验？

        我个人认为，应该在术前就对患者进行三维经食道超声(TEE)检查。在我们医院，针对进行左心耳封堵的患者，增加了一项三维经食管超声心动图检查项。患者在做此项检查时，超声科医生就知道这位患者即将进行左心耳封堵手术，因此，会将检查到的左心耳角度、尺寸等数据提前准备完成，并由专门的医生进行术中超声检查，这对术前、术中了解患者情况有很大帮助，避免了一些数据准备不足可能产生的操作问题。

        如果首次食道超声检查在术中进行，可能会对手术的预判有影响。例如：病人在术中检查时发现有血栓栓塞，就无法进行封堵。而且对于绝大多数患者来说，应该能够耐受食道超声检查。对于初步开展左心耳封堵的中心，建议全麻状态开展左心耳封堵治疗，这样手术安全性会相对更高些。

 

 

左心耳封堵术在操作时，如何调整尖部方向，与左心耳开口方向轴线保持一致？

         此部分操作与左心耳的形态、植入位置有关系，不能实现用同一种方法针对任何一个患者进行手术操作。但是，如果左心耳轴向、尺寸、长度等数据更为精确，相对来说，手术操作会更顺利。左心耳具有多个分叶，在我们植入封堵器的患者中，有多叶、三叶等，长度基本相同的病例，大多数选择了上叶进行封堵，选择下叶的相对较少。释放过程中，要使带有封堵器的鞘管与左心耳长轴方向同轴，从而顺利展开封堵器，保持输送系统稳定性。穿刺点建议适当低一些，越低相对来说操作也会越方便。我本人在做房间隔穿刺的时候，无论是做房颤消融还是左心耳封堵，穿刺位置都相对较低，离冠状窦口很近，这样选择，旋转及可调整的空间相对更大，操作更加方便。露肩对少部分病例无法避免，应尽可能把封堵器的膜埋入心耳口内。

 

 

储主任，对于CHA₂DS₂－VASc评分高、选择导管消融和左心耳封堵术后的患者，我们术后的抗凝治疗该如何把握呢？

         （1）同时进行封堵和消融的患者，建议采用至少3个月的口服抗凝药物治疗。3个月后，检查残余漏情况。如果有残余漏，采用继续抗凝；如果没有，可以考虑进行双抗治疗。（2）对于单一手术策略患者，若选择左心耳封堵者，需要术后进行45天抗凝治疗后再行双抗治疗；若为左心耳封堵术后再行导管消融的病例，需要在导管消融术后服用口服抗凝药物3个月以后，再改为双抗治疗。因为导管消融对左房会产生顿抑作用，此时血栓栓塞的来源有可能为左心房。所以，一定要在消融术后的3个月左右的空白期即心房的顿抑期渡过后，再改行双联抗血小板治疗，安全性更佳。

 

 

什么形状的心耳适合封堵，什么形状的心耳封堵容易脱位和穿孔？

        心耳适合封堵，首先要求封堵器适合心耳。目前，我们选择的是WATCHMAN^TM封堵器。该封堵器长宽比为1:1，此长度适合深度比较深、口径在30mm以下的心耳。目前最大的封堵伞直径为33mm，因为长宽结构为1:1，深度也要大于33mm，因此，心耳口径在30mm以下封堵效果更好。口径越大，横向压缩比不够，封堵器展开后勾不住左心耳壁，容易脱位。

 

持续房颤首选封堵还是消融？

        持续性房颤患者选择封堵还是消融，要根据患者症状进行判断，即患者临床症状是否表明需要抗凝干预。首先，我们需要了解患者的需求：患者需要什么？我们应该做什么？患者的疾病是否确实需要手术或药物干预？如果患者无症状无血栓，即不需要抗凝干预，这样的患者无需采取封堵或消融任何一种。如果患者出现症状，但   评分≤1分，则应先消融，因为卒中风险较低。我中心之前有一例患者，50岁，有房颤病史，CHA₂DS₂－VASc评分只有0分。病人在术中进行了基质标测，发现心耳电位静止，但心房有电压。此患者进行消融术后，症状解除。我们仍建议患者需要卒中干预，行口服抗凝药（当时还没有左心耳封堵器）。虽然该患者CHA₂DS₂－VASc评分只有0分，但在术中发现心耳电位存在问题。如果术中未及时发现，会认为该患者为低危患者。患者如果不耐受抗凝药物，我们也会建议采用左心耳封堵。所以CHA₂DS₂－VAScc评分也不是绝对的准确，但危险分层代表绝大多数患者可能出现的表现。我中心之前有3例病人，之前无明显症状。但由于有卒中病史，要求先做封堵；封堵术后更关注了房颤的症状表现，如心慌、气短、过度活动后胸部不适等表现后，决定再行消融减除症状表现。因此，对于需要抗凝干预的持续性房颤患者，如患者耐受性差或患者本人不愿长期服用抗凝药物，或存在出血风险，应首先进行左心耳封堵。医生应该根据不同患者的情况、要求，制定不同的个体化治疗方案。

 

封堵和新型抗凝药哪种选择更好？

        首先封堵为抗凝药物的替代治疗，这一点要明确。对于不能抗凝或不愿抗凝的患者可选择封堵。同时要考虑到经济因素等问题。相对来说，新型口服抗凝药物要终生服用，费用较高。当然，随着我国医保政策的变化，药物价格还会逐步下调。但从目前情况来看，达比加群价格较低，一天费用在40元左右，一年下来费用上万。患者自费，花费更高。利伐沙班消化道副作用少，但价格更高一些。对于肾功能不全患者，新型口服抗凝药物可能会受到限制；对于不愿长期服用抗凝药物患者、存在高出血风险患者或抗凝禁忌的患者，医生可建议患者采用封堵治疗。因此，封堵和新型口服抗凝药的选择，需根据患者的对口服抗凝药物的耐受性、副作用、有效性进行评估后结合经济条件、根据患者的意愿和整体需求、根据患者身体状况等因素进行综合选择。

 

储教授，对于初学者来说，您认为左心耳封堵术的技术难点在哪里？关键操作是哪些？

        对于初学者，如果不是心脏起搏与电生理专业医生，要进行左心耳封堵术，需要经过以下几关考验：（1）掌握房间隔穿刺术。如何迅速快捷穿刺房间隔？对于电生理专业医生来说，这是必须掌握的入门技能，必须相当熟练。应该说会进行心房颤动消融手术的医生，100%都会做房间隔穿刺术；（2）了解左心耳解剖、影像学结构特点。包括对左房解剖结构的了解、穿刺位点的选择等，这对初学者来说非常关键的；（3）手术操作动作的连贯性。左心耳厚薄不均，最薄的部位厚度和纸一样，拿到灯下可以透光，操作稍不小心就有可能碰破，所以对手术操作水平要求较高。WATCHMAN^TM左心耳封堵器也在不断发展中，相信刚通过CE认证的下一代产品WATCHMAN^TM FLX会更安全和方便，并适合更多的心耳解剖。也希望下一代产品尽早进入中国，应用于临床，造福中国患者。

 

请教储教授，对于导管消融联合左心耳封堵的患者在空白期后如果出现房颤复发并持续，是否需要继续抗凝？采取何策略？

        目前，我们中心有类似的患者在行左心耳封堵后再进行房颤消融。这位患者术后6个月虽有房颤复发，我们仍采取了双联抗血小板策略。对于进行左心耳封堵联合房颤消融的患者，完成良好上皮覆盖和空白期后，我们会进行改用双抗治疗。PROTECT-AF研究中，双抗治疗策略为81－325mg的个体化阿司匹林+75mg氯吡格雷。我们中心针对经过上皮覆盖期后的左心耳封堵术患者，均应用100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷进行双抗治疗。50多例患者目前均未出现卒中和器械表面存在血栓的表现。所以我建议联合术式的患者可以在空白期后进行食道超声复查，检查是否存在残余漏。如果残余漏>3mm，继续抗凝；如果残余漏<3mm，不需要再继续抗凝，可进行双抗策略。建议如果患者耐受性好，可适当增加阿司匹林剂量。

 

储教授您好！我看您选择的病人，CHA₂DS₂－VASc评分都非常高啊。如果临床遇到那种两三分的病人，您如何评估该不该封堵呢？

         确实，我们中心进行左心耳封堵的患者，CHA₂DS₂－VASc评分平均都在4.8分以上。评估该不该封堵，需要考虑以下问题：首先，根据目前的适应证，我们应首先选择进行抗凝药物治疗。如果患者对抗凝药物耐受性良好，几乎无不良反应或出血等表现，是不必行左心耳封堵的。封堵的适应证与抗凝药物的服用的耐受性相关，并非与CHA₂DS₂－VASc评分直接相关，而是部分需口服抗凝药物预防卒中治疗策略的患者可能因为各种原因无法药物抗凝需要进行左心耳封堵替代治疗。