四川大学华西医院心内科陈茂教授团队于2021年7月在Radiology（影响因子11.105，在JCR“Radiology, Nuclear Medicine and Imaging”分类288种期刊中排名第3位）发表文章“The Relationship of Mitral Annulus Shape at CT to Mitral Regurgitation after Transcatheter Aortic Valve Replacement”。
原文链接：https://doi.org/10.1148/radiol.2021210267
经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter aortic valve replacement, TAVR)是一种成熟的治疗具有中度或更高手术风险的重度症状性主动脉瓣狭窄的方法¹ˉ²。在接受TAVR的患者中，约25%的患者存在中度或重度二尖瓣反流(mitral regurgitation, MR)，且经常不予治疗³。而TAVR后严重的二尖瓣反流与预后不良相关³。既往文献中，对于术后MR改善的预测因素并不统一，但MR病因和二尖瓣环解剖是关注的重点。
既往对于二尖瓣环解剖的评估主要依赖于超声心动图。但超声对于二尖瓣环形态的评估主要为常规超声心动图的二维径线评估，高质量的三维评估则需进行半侵入性的经食管超声心动图。对于TAVR患者，常规需行MSCT进行主动脉瓣术前相关评估，因此可获取心脏全周期图像。而近年来，MSCT也逐渐应用于二尖瓣环形态评估。不同于复杂的鞍形二尖瓣环模型，基于MSCT的二尖瓣D型瓣环模型可快速简便地评估二尖瓣环形态（图1）。因此，此项研究的目的便是探索MSCT评估的二尖瓣D型瓣环形态与TAVR术后MR改善的关系。
图1 MSCT构建D形二尖瓣环模型主要步骤（A-P）：弯曲箭头表示旋转图像，直箭头表示在不改变其角度的情况下移动平面
此项回顾性队列研究包括528名在2012年4月至2019年10月期间因重度症状性主动脉瓣狭窄于四川大学华西医院接受TAVR治疗，并排除既往已行主动脉瓣置换和合并中度或重度二尖瓣狭窄的患者。528名患者中有104例合并中或重度MR患者符合纳入标准，纳入最终分析。二尖瓣反流严重程度至少降低一级被认为是TAVR术后二尖瓣反流得以改善。TAVR术后随访5年以观察二尖瓣反流的改善情况（图2）。D型二尖瓣环形态(评估标准包括：瓣环面积、瓣环周长、左右纤维三角间径、联合间径和瓣环前后径)和瓣环钙化严重程度使用MSCT专用后处理软件进行评估。
图2 合并中/重度MR患者TAVR术后MR变化趋势
研究发现104例合并中或重度MR患者(平均年龄74岁±7;61名男性)行TAVR治疗后，79例患者MR得以改善，且MR的改善在TAVR术后1年最为明显。D型二尖瓣环形态参数，包括瓣环周长(OR, 1.05; 95% CI: 1.01, 1.1; P = .02)、左右纤维三角间径(OR, 1.2; 95% CI: 1.03, 1.39; P = .02)和联合间径(OR, 1.15; 95% CI: 1.02, 1.31; P = .02)均与二尖瓣反流未改善相关。此外，合并冠心病的患者TAVR术后MR改善更大(OR, 0.17; 95% CI: 0.04, 0.76; P = .02)。多因素分析后发现原发性二尖瓣反流(OR, 5.1; 95% CI: 1.1, 24; P = .04)和D型瓣环周长(OR, 1.06; 95% CI: 1, 1.11; P = .04)是TAVR术后二尖瓣反流未改善的独立预测因子（表1）。
表1 Logistic 回归分析与MR未减轻相关的指标
本研究利用TAVR术前必要进行的MSCT检查资源对二尖瓣环形态进行分析，不仅更为准确，且不增加患者额外的检查需求，具有良好的经济效应。同时说明了虽然术前合并中/重度MR与TAVR不良预后相关，但接受TAVR者仍有获益，大部分患者MR也可在术后得到改善，支持了中/重度MR不应成为绝对手术禁忌症。而MR未改善与原发性MR、瓣环周长增大相关，也提示此类患者应更加谨慎地评估TAVR手术指针。
团队介绍
华西医院心脏内科心脏瓣膜病多学科团队
华西医院心脏内科心脏瓣膜病多学科团队由陈茂教授在2012年发起，集合心脏内科、心脏外科、心脏超声科、血管外科、麻醉科、影像科等多科室力量，致力于发展和推广心脏瓣膜病微创治疗技术。团队已完成全球首例TAVI预装载干瓣植入、我国中西部地区首例TAVI、首例经导管肺动脉瓣置换术。团队是国内TAVI治经验最丰富的中心之一，迄今该团队已完成TAVR逾1200例，也是国内主要的瓣膜病介入治疗器械研发与临床试验中心之一。团队成员曾赴英国、法国、美国、德国、日本等国家进行学术交流，分享“华西经验”，与国内外多个心脏中心密切合作，在国内外享有极高声誉。由于团队在心脏瓣膜病微创化治疗的应用与推广方面做出的贡献，被授予了中华医学科技奖、四川省科技进步奖、四川省青年科技创新研究团队等荣誉。
参考文献：
1. Mack MJ, Leon MB, Smith CR et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet 2015;385(9986):2477-2484.
2. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ et al. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2017;376(14):1321-1331.
3. Chakravarty T, Van Belle E, Jilaihawi H et al. Meta-analysis of the impact of mitral regurgitation on outcomes after transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol 2015;115(7):942-949.