严道资讯｜EuroIntervention和 CARDIOLOGY Journal分别首次报道IVUS用于经导管肺动脉瓣置换病例
严道医声网 2021-05-28 09:28

经导管肺动脉瓣置换术（Transcatheter pulmonary valve replacement, TPVR），又称经皮肺动脉瓣置入术(Percutaneous pulmonary valve implantation, PPVI)，于2000年由Philipp Bonhoeffer教授首次报道，主要应用于右室流出道重建术后并发右室流出道功能不全（包括狭窄和返流）的患者，其中最为常见的是法洛四联症（Tetralogy of fallot, TOF）外科矫正术后的患者。目前全球已有超过10,000名患者进行了TPVR的治疗，我国自2013年完成首例TPVR以来，多个中心已陆续开展，共完成了近百例手术。现阶段，TPVR术前和术中影像评估大多依靠CT三维重建、术中X线和经食管超声心动图。近日，EuroIntervention和 CARDIOLOGY Journal分别报道了血管内超声（IVUS）应用于IPVR的案例，开辟IVUS临床应用新领域。

 病例1  IVUS指导下瓣中瓣置换术 

患者男性，28岁，患有法洛四联症，5岁时接受外科矫正术（横越肺动脉环右心室出口补片）。15年后，患者因肺动脉瓣功能不全植入Magna生物瓣膜，现因生物瓣膜功能障碍(同时合并关闭不全及狭窄)拟行瓣膜内TPVR术。

术中在右心室流出道(RVOT)位置行IVUS检查可见清晰生物瓣膜结构，借助IVUS详细测量生物瓣膜所在位置RVOT、瓣膜及瓣环尺寸。随后，使用Atlas GOLD球囊对原生物瓣进行加压扩张重塑，并在相同位置重新植入相应尺寸金属裸支架，球囊充分加压扩张，IUVS再次验证扩张贴合效果良好。最后，植入Melody肺动脉瓣，球囊充分加压扩张，IVUS检查最终验证瓣膜在位，瓣叶活动正常，RVOT压力梯度消失。

 病例2  IVUS反复验证，确保瓣膜扩张效果

患者男性，25岁，先天性大动脉右旋转位，4岁时行Rastelli手术，23岁时行外科肺移植术。肺移植术后一年，超声心动图检查提示肺动脉瓣功能正常但肺动脉远端明显狭窄，于狭窄部位植入36mm金属裸支架并进行球囊充分后扩。现因肺动脉再度狭窄入院拟行肺动脉瓣植入术。
术前右心室测压84/0-21mmHg，血管造影显示支架近端肺动脉狭窄程度34%，CT显示肺动脉最窄处位于肺动脉环支架近端边缘。术中通过IVUS准确测量肺动脉及支架尺寸，提示最窄处肺动脉横截面积0.97cm2。在原支架近端植入Melody肺动脉瓣并充分覆盖至支架远端，球囊加压扩张后造影结果提示瓣膜扩张贴合良好，然而，IVUS测量最窄处面积仅1.58cm²，再次进行两次更高压力球囊加压扩张，最终IVUS测量原狭窄处横截面积达3.16cm²，右心室压降至37/0-4mmHg。

 期望 

IVUS指导下的TPVR术目前鲜有报道，从上述病例可见，IVUS可为术者提供精准数据支持，包括支架和瓣膜框架尺寸，血管管腔几何参数，瓣膜支架扩张效果及对ROVT血流动力学的影响。目前拟行TPVR术的患者大多合并有既往手术史，部分患者甚至同病例1中患者相似，有瓣膜植入史，此时，通过IVUS充分了解原有瓣膜工作状况及腔内几何结构，对于新瓣膜的顺利植入和功能正常具有重要指导意义。
相对于CT成像和血管造影，IVUS可提供实时断层扫描图像，为TPVR围术期评估提供连续性动态参数，尤其是对于合并重度钙化的患者，该技术的合理应用将有助于提高手术成功率和安全性。

参考文献：

1、Kalńczuk Ł, Świerczewski M, Mintz GS, Demkow M. Intravascular ultrasound guidance for valve-in-valve transcatheter pulmonary valve replacement. EuroIntervention. 2021,19;16(14):1152-1153.

2、Kalińczuk Ł, Biernacka K, Rużyłło W, Demkow M. First-in-man intravascular ultrasound guidance of percutaneous pulmonary valve implantation. Cardiol J. 2020;27(2):202-203.


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