严道资讯｜EuroIntervention：经导管三尖瓣介入治疗的最佳患者选择
严道医声网 2021-05-26 10:14

三尖瓣反流（TR）患者常常合并右心功能不全且预后不佳，且目前临床治疗措施还很有限。既往研究表明，经导管三尖瓣介入治疗（TTVI）可有效减轻TR程度，然而，TTVI术能否带来患者的直接临床获益，哪些患者适合进行TTVI，患者右心功能状态是否影响TTVI的临床获益，目前尚无相关报道。近日，发表在EuroIntervention的一篇文章就此进行了深入研究。

 研究目的 

（1）对于TR患者，TTVI能否比药物治疗更进一步降低患者死亡率；

（2）根据右心功能状态分层研究TTVI术的临床获益，明确TTVI术的最佳患者人群。

 研究设计 

实验组：多中心TriValve队列研究（TTVI队列）中行TTVI治疗的684例TR患者；
对照组：选自两大医学中心接受药物保守治疗的914例TR患者;
匹配方法：根据倾向性评分进行1：1匹配，最终纳入213对重度TR患者进行队列分析。纳入倾向性评分的变量包括：TAPSE, 年龄, EuroSCORE II, eGFR、LVEF、LVEDD、sPAP、是否接受血液透析、是否合并房颤/房扑、NYHA分级和 NT-proBNP。
分层方法：采用三尖瓣环状平面收缩期位移（TAPSE）对右心功能进行分层，依次为右心功能保留型（TAPSE >17 mm）、右心功能中间型(TAPSE 13-17 mm)和右心功能衰退型(TAPSE <13 mm)。
主要终点：随访一年的全因死亡率。

 研究结果 

1）研究人群基线特征
本项研究筛选来自TriValve队列研究中行TTVI治疗的684例TR患者和Charité/Berlin医学中心接受药物保守治疗的914例TR患者，合计入组患者850例。基线资料显示，相对于保守治疗组，TTVI组患者年龄更大，EuroSCORE II更高，左心功能（LVEF和LVEDD）更好，但右心功能（TAPSE）相对更差，合并房颤的比例更高但合并三尖瓣重度返流（MR≥3）和肺动脉高压（sPAP≥50mmHg）的比例更低。

2）相对于药物治疗，TTVI显著降低TR患者死亡率
将两组患者进行1：1匹配，最终纳入213对进行终点事件分析发现，随访一年以后，相对于药物治疗组，TTVI术可显著降低患者死亡率（25.4% VS 13.1%，P=0.031）（图1A）；进一步分析发现，TTVI术的成功完成对降低死亡率具有决定性作用（P=0.007）（图1B）。进一步对比TTVI与药物治疗对临床预后的影响，发现无论患者是否合并重度三尖瓣返流（MR≥3），TTVI均能获得比药物治疗更好的预后改善（P值分别为0.001和0.006）（图1C）。

图1 TTVI可显著降低TR患者死亡率

3）TTVI术最佳患者人群选择
本研究中发现，患者的右心功能状态（TAPSE）与TTVI预期临床获益之间呈非线性关系，对全体患者的分析发现，TTVI术并未观察到比药物治疗更好的临床获益（P=0.51）。进一步根据TAPSE对患者进行亚组分析显示，对于右心功能中间型（TAPSE 13-17 mm）的患者，TTVI可显著降低患者死亡率，与药物治疗组具有统计学差异（P=0.004）（图3）。

图2 TAPSE分层研究TTVI预期获益之间的关系

生存分析结果显示，无论患者接受何种治疗方案，相对于右心功能正常组（TAPSE≥17mm），右心功能不全（TAPSE<17 mm）会显著降低患者预后（p log-rank 分别为0.032为0.020）（图4A、4B），而TTVI术可显著改善右心功能中间型患者的临床预后，使之达到与右心功能正常组相近水平（图4B）。针对右心功能中间型患者全因死亡相关因素分析发现，TTVI术成功实施、EuroSCORE II评分、 LVEF <40%、NT-proBNP和eGFR与全因死亡率相关，多因素分析显示TTVI术成功实施（HR 0.22; 95% CI 0.09-0.572）和EuroSCORE II评分（HR 1.10; 95% CI 1.01-1.20）是全因死亡的独立影响因素。

图3 右心功能对临床预后的影响及TTVI术的临床获益


 研究结论 

相对于药物治疗，TTVI可降低TR患者的死亡率，其中右心功能中间型的患者临床获益最为显著。

参考文献：

Schlotter F, Miura M, Kresoja KP, et al. Outcomes of transcatheter tricuspid valve intervention by right ventricular function: a multicentre propensity-matched analysis. EuroIntervention. 2021 May 5:EIJ-D-21-00191. Epub ahead of print.


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