2020年发表在心血管影像病例报道的一篇关于使用Mitra Clip系统进行经皮二尖瓣和三尖瓣瓣膜修复的成功案例，文章强调了术中使用经食管超声心动图三维多平面（three-dimensional multiplanar reconstruction,3D-MPR)引导的重要性。
CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports (2020) 4(3),119-126doi: 10.1016/j.case.2020.01.002
背景
严重的三尖瓣反流（TR）通常是由于左心疾病引起或同时伴有左心疾病，推荐进行干预治疗。但目前使用保守治疗或外科手术死亡率较高。因此，经导管三尖瓣介入治疗越来越受到关注。本文报道了一篇关于使用Mitra Clip系统进行经皮二尖瓣和三尖瓣瓣膜修复的成功案例，详细描述了术中使用经食管超声心动图三维多平面（3D-MPR)引导的具体方法及其重要性。
患者资料
患者男性，82岁，因二尖瓣返流（MR）到心脏科门诊就诊。轻微劳累即发生进行性呼吸困难。该患者还合并房颤、高血压、糖尿病、血脂异常、甲状腺功能减退、阻塞性睡眠呼吸暂停，慢性肾病、肥胖和共济失调。
术前3D-TEE检查：
仪器：Philips Epic 探头：X8-2t 进行三维多平面（3D-MPR)，证实为二尖瓣退行性病变。从左心房面观二尖瓣正切面图，P2区脱垂（图A），彩色多普勒显示伴有严重MR（图B），平均压力梯度：2mmHg。
此外，还存在严重的功能性TR，主要为前叶和后叶环形扩张，平均压力梯度为1 mm Hg。
图 2 术前三维超声心动图，从右心房面观三尖瓣切面图，显示重度TR（图A），（图B）彩色多普勒显示。AL，前叶；PL，后叶；SL，隔叶。
图 3 经食管超声引导下经中隔穿刺：(图A) 双腔双平面成像（经食道中段100° 视图）；（图B）利用双平面成像技术以获得与二尖瓣足够的距离，距二尖瓣尖5.8厘米（经食道中段10°视图）；
图 4 使用实时3D-MPR（Multi Vue）软件，长轴切面作为主要切面（120 -140° ）：
（图A）将一个Mitra Clip XT置于左心室二尖瓣的一侧，第一次夹后残留中度MR，反流束位于夹子内侧，平均压力梯度为3mmHg;
（图B）放置第二个Mitra Clip NTR 设备，第二次做成像引导：食管中段长轴切面做为主要切面（左上）、双中切面（右上）、二尖瓣短轴切面（左下），以及从左心房面观的三维视图（右下）。释放夹子后只有残余轻度MR。
白色箭头表示夹子的位置。
图 5 二尖瓣介入术前肺静脉血流收缩期逆流（图A，白色箭头所示）；第二次Mitra Clip后肺静脉的正常血流（图B）
撤去左心房的鞘管后，图 6 穿刺后残留的小型医源性房间隔缺损（经食道中段100° ，图 A）；彩色多普勒和连续波多普勒显示单向左向右分流（图B）。
下一步在实时3D MPR引导下释放第三个Mitra Clip XTR装置，进行三尖瓣修复。
释放夹子后，TR仅从最初的重度减少为到中度。图 8 （图A） 经食道中段100°右心室流入流出道切面显示术前TR重度；（图B）第一次夹闭后TR中度。
术后第二天经胸超声心动图检查显示仅有轻微的MR和TR（图10A–10D），平均压力梯度分别为3mmHg和1mmHg：修复术前（图A）和术后（图B）的MR；术前（图C）和术后（图D）的TR（心尖四腔视图）。
术 后
患者左、右心室射血分数正常，无其他并发症，呼吸困难症状明显减轻。经过1个月的随访，患者呼吸困难和疲劳症状得到了明显缓解。
讨 论
本案例证明了Live3D-MPR-MultiVue软件在三尖瓣手术中的指导价值。
使用3D MPR可以在两个食道中段平面上同时显示带瓣膜的夹持器，并通过短轴视图从心房或心室显示瓣膜。推荐使用中段经食管长轴，并以反转四腔切面为起点，分别对二尖瓣和三尖瓣进行三维MPR成像，从而确定夹子放置的准确位置。
在手术过程中，使用MPR可以随时调整成像平面以便跟随夹子的位置，并精确地描绘瓣膜返流，以便引导夹子到相对于瓣膜的最佳定位位置。
此外，当使用多个夹子时，使用MPR更具有价值，对先前放置的夹子和即将放置的夹子之间的位置差异和方向更加容易辨别。
因此，在绝大多数患者中， MPR可以获得足够的、高质量的二尖瓣和三尖瓣切面，以精确地指导介入治疗。
结 论
TEE在MR和TR干预的评估和指导中发挥着重要作用。我们建议在行经皮瓣膜介入治疗中使用实时3D MPR或等效技术进行指导。设备定位的同时可视化技术通过瓣叶图像获取及二维和三维短轴视图，可以准确地进行瓣膜病理变化的空间描绘和干预。根据我们的经验，除了二尖瓣外，绝大多数患者还可以获得足够的三尖瓣视图，以高精度指导经皮介入治疗。
文献出处：
CASE: Cardiovascular Imaging Case Reports (2020) 4(3), 119-126
doi: 10.1016/j.case.2020.01.002
飞利浦心血管超声MultiVue（多平面切割）实时校准功能令心脏超声医生主动掌控准确解剖，便捷获取可靠的实时三维图像，MultiVue可在介入手术中单键裁剪实时3D图像,帮助轻松对准导管在心腔结构内的解剖位置。通过 MultiVue 可以通过三维指导二维的定位，例如在同一心动周期下测量左心耳的不同径限，为术前评估，术后随访提供有力的图像基础。
MultiVue左心耳开口显示
主任医师，教授，博士生导师；现任云南心血管病医院副院长，昆明市延安医院超声医学科主任。
作者简介
主治医师，在读博士，主要致力于心血管超声研究方向，国内核心期刊发表论文7篇，第一作者发表SCI论文2篇。