心房颤动是临床上最常见的心律失常，研究证实房颤的发生与肺静脉内的触发灶相关，因此肺静脉电隔离（PVI）成为治疗房颤的标准术式。然而，房颤的机制目前并未完全阐明，单纯肺静脉电隔离无法转复窦律或隔离后房颤复发的情况在临床上非常常见。为了改善治疗成功率，在单纯肺静脉电隔离的基础上发展出了多种术式。但这些术式都是在心内膜面消融，房颤复发可能与心外膜的连接有关。Marshall韧带是左上腔静脉闭合后遗留的结构，解剖上位于左心耳和左肺静脉之间，沿着左房嵴部走行。Marshall韧带已被证实和房颤相关。近期，发表在《美国心脏病学会杂志:临床电生理学》(JACC: Clinical Electrophysiology)上的一篇文章探索了房颤消融术中标测Marshall韧带连接并进行消融对房颤手术成功率的影响。
研究方法
该研究共纳入455例房颤患者，包括首次房颤消融和曾接受过房颤消融（redo）的患者。所有患者均接受房颤射频消融手术，冷冻球囊消融术患者除外。所有患者首先进行肺静脉隔离，对于初次消融的患者，选择经典的双侧肺静脉大环隔离，而曾接受过消融的患者，进行电压或激动标测，对传导缝隙(gap)进行补点消融，对存在多个gap的患者则再进行一次肺静脉电隔离。对于肺静脉电隔离后仍为房颤的患者，应用冠状窦电极、大头电极和PENTARAY电极进行激动标测。如果最早激动入口在左上肺静脉前方同时最早出口在左下肺静脉下方，则考虑存在Marshall韧带连接，对这些患者同时在左上肺静脉前嵴进行经验性局灶消融。该研究的主要终点是术后即刻转复窦性心律的手术成功率。
图1 Marshall韧带连接的标测和消融示意图
研究结果
患者基本资料：
该研究纳入的455例患者共接受570次房颤消融手术，其中364例为首次消融手术，另外91例患者接受过多次手术，共41例患者（48次手术）标测到存在Marshall韧带连接。统计结果显示，存在Marshall韧带连接的患者年龄更大，术前较少应用抗心律失常药物。
表1 患者的基线资料
手术成功率
364例首次消融的患者，共359例患者消融成功，消融成功率为98.6%；48例存在Marshall韧带连接的患者，共47例消融成功，消融成功率为98%。
图3 研究过程及结果
研究结论
Marshall韧带的存在可能是房颤消融失败的常见原因。术中标测Marshall韧带连接并进行消融可显著提高手术成功率。
评论
导管消融已成为治疗房颤的主要方法之一，然而许多患者术后面临复发和再次消融的困境，增加患者的医疗支出和手术并发症发生率。已有研究表明，房颤消融后大约41%~48%的患者需要隔离左侧肺静脉嵴部，才能实现电隔离，但其机制并未完全阐明。本研究发现，肺静脉电隔离后房颤的存在可能与Marshall韧带的心外膜连接有关，同时该研究建立了一种常规标测Marshall韧带和消融的方法，研究证实，应用该方法可提高消融失败患者的手术成功率。与Marshall韧带无水乙醇消融及嵴部线性消融的方法相比，该研究的电位标测和局灶消融方法可在提高成功率的基础上缩短手术时间。
参考文献：
[1] Chee J, Kalogeropoulos AP, Almasry I, Singh A, Rashba E, Fan R. Identification and Endocardial Ablation of the Ligament of Marshall for Pulmonary Vein Isolation. JACC Clin Electrophysiol. 2021;7(3):283-291.