· 张玉顺 ·
教授，博士生导师，西安交通大学医学院第一附属医院心内二科和周围血管科主任，现任心血管病医院副院长，兼任延安大学咸阳医院心血管病医院院长。
从事心血管病的诊断和治疗30余年，临床特色为:心脏病的介入诊断和治疗。近年集中研究结构性心脏病和冠心病的介入诊断和治疗、心脏与卒中、及肺动脉高压的防治。特别对于不明原因脑梗塞、心源性脑梗塞、偏头痛和TIA等，有独到见解。
现任中国老年保健医学研究会心脏学会副主任委员、中国医药信息学会心功能学会副主任委员、中国医师协会心血管分会委员，先心病工作委员会副主任委员，中华预防医学会循证预防医学专业委员会委员、西安结构性心脏病分会主任委员，《心脏杂志》副主编、《中国医师进修杂志》、《中国循证心血管医学》等杂志编委。
 
严道医声网:
        10月15日，在美国旧金山举行的第27届经导管心血管治疗学术会议（TCT2015）上发布了美国的John D教授牵头的RESPECT临床研究远期随访结果。RESPECT临床研究是一项基于Amplatzer PFO封堵器的研究。能否请您介绍一下这一研究的主要内容？研究远期随访结果的发布，将对临床介入治疗产生哪些影响？对于此次公布的结果，您是如何评价的？
 
张玉顺教授：
        在PFO处发现骑跨血栓为PFO-反常栓塞提供了直接证据，但找到血栓的几率很低，PFO-反常栓塞的理论多为推测性。虽然多个临床观察证明封堵PFO可降低脑血管事件，但在2012~2013年发布的CLOSURE I、RESPECT和PC三个随机对照研究并未显示在预防不明原因脑卒中方面封堵PFO优于药物治疗。一时PFO究竟是作为不明原因脑卒中的“无辜旁观者”还是“参与者”成为争论的焦点。尽管进一步分析表明，预防脑卒中复发与器械有关，应用Amplatzer PFO封堵器预防脑卒中复发优于药物，但仍持一定怀疑态度。
        RESPECT研究是一项前瞻性、多中心、随机对照及事件驱动性试验。该研究在美国62个、加拿大7个研究中心进行，通过对980名伴有PFO的CS患者长达8年的研究，探讨应用Amplatzer PFO封堵器行封堵治疗相比药物治疗能否降低脑血管事件的复发风险。最初在2012年TCT会议上报道，发表于次年《新英格兰医学》杂志上。当时的资料表明，与单纯的药物治疗比较，PFO封堵可降低脑卒中风险47-73%。ITT分析虽表明PFO封堵组的相对风险度降低了51%，但并没有达到统计学差距。当时平均随访时间3年。3年以后，在今年的TCT会上（亦就是昨天），公布了5年随访结果，得出了预防复发性不明原因脑卒中患者，Amplatzer PFO封堵器治疗优于药物治疗的最终结论。在意向治疗的人群中，相比于药物治疗，封堵治疗可降低复发性不明原因卒中发生率54% (p=0.042)；对于房间隔瘤和大量分流患者，封堵治疗组不明原因卒中发生率相对风险下降75%；封堵器及其手术安全性高。
        RESPECT研究远期结果表明，使用Amplatzer封堵器行PFO封堵术可显著降低不明原因脑卒中的复发风险，与短期随访结果相比，其优势是可观的，且随着时间的推移，获益逐步增大。亚组分析表明，在年轻患者（＜60岁）、合并房间隔瘤、大量右向左分流着，其获益更为显著。显然，RESPECT远期结果的发表，是PFO领域的一个里程碑式突破。这个设计更为合理、使用临床效果最佳、并发症最少的封堵器进行PFO介入治疗，可使PFO合并不明原因脑卒中患者的脑血管事件复发风险降低，这样“鼓舞人心”的研究结果的发布，将影响着世界范围内的数千万人群，甚至会因此创造出一个全新的学科。我们期待着更多设计更为精良的RCT结果的发布，为PFO相关脑卒中的治疗提供更多的循证医学证据。
 
严道医声网:
        作为心脏房间隔上胚胎时期遗留下来的一个通道，卵圆孔未闭（PFO）在总人群中的患病率约为25％左右，但通常无症状且对心脏血流动力学基本没有影响。请您介绍一下，为什么近年来卵圆孔未闭会成为结构性心脏病领域研究的一个热点话题？
 
张玉顺教授：
        尽管在几个世纪前就有了卵圆孔未闭（PFO）的描述，四分之一的成人都有PFO，但是没有人认为PFO会造成临床后果。因为人们认为PFO的分流量太小，不会造成血流动力学改变。PFO相关综合症的提出源于对反常栓塞的认识和证实。早在1887年，德国病理学家Cohnheim就提出反常栓塞的概念，随之不断被尸检所证实，特别是1985年以来心脏超声证实了 PFO处有骑跨血栓，PFO-反常栓塞被广泛研究，已发现不明原因脑卒中、偏头痛、斜卧呼吸-直立型低氧血症及神经减压病等都与PFO有关。PFO有“脑的后门”之称，甚至提出“洞在心，病在脑”的理论。
 
严道医声网:
        卵圆孔未闭（PFO）介入治疗在我国还是刚刚起步，作为在这一领域的率先推动者，您对中国下一步开展PFO研究和治疗都有哪些建议？
 
张玉顺教授：
        我国是人口大国，有庞大的PFO人群，正确认识PFO-反常栓塞的关系尤为重要。令人遗憾的是，我国在这方面的认识与世界差距甚大，部分医师对其认识仍停留在数十年前的水平，认为PFO无临床意义；而部分医师又矫枉过正，见PFO就“堵”，存在“PFO滥堵”的现象。如果各级医师能提高认识，心内科医师能和神经内科、影像科、超声科医师相互协作，筛查出真正需要治疗的高危PFO患者，并为其选择最合理的治疗方案，必定能合理利用医疗资源，造福人类。