随着老龄化的加剧，老年退行性瓣膜病已逐渐成为我国老年人群中的常见病和多发病，并成为心血管领域未来的一个新战场。为更好地打好老年退行性瓣膜病治疗这一未来的持久战，由科技部老年瓣膜病重点专项课题组的20家顶级医学中心联合发起，推出了《瓣月谈》栏目。

《瓣月谈》将采取微信、头条、电子期刊等多模态方式，便于广大的医务工作者和研究人员学习交流。在栏目发刊之际，我们特别采访了中国医师协会心血管内科医师分会会长，复旦大学附属中山医院葛均波院士，请他和大家一起分享自己关于老年退行性瓣膜病介入治疗的理解，并对学科的未来进行了展望。

是这样的，在研究结构性心脏病这个概念时，我们查阅文献发现，几乎找不到是谁最早提出了这个概念。我所知道最早应该是20多年前，在TCT上，大会主席Martin Leon讲课时提出了一个名词叫structural heart diseases，翻译过来叫结构性心脏病。当时的含义是心脏的结构异常，需要经导管去修复。但直到现在，结构性心脏病也没有一个准确的定义。

哪些疾病属于结构性心脏病，哪些疾病不属于？大血管算不算？肺动脉算不算？没有一个确切的定义。

2005年，德国的Horst Sievert教授在法兰克福发起了一个会议，叫先天性及结构性干预心脏病大会（CSI），最开始主要是针对先天性心脏病修复，后来则将左心耳封堵、瓣周漏以及经导管的瓣膜修复都划到结构范畴中。

同时，随着近年来经导管介入技术的快速发展，尤其是去年在国家科技部的推动下，成立了国家介入与放射临床研究中心。介入这个概念越来越受大家的重视。在1996年时，我们曾经设想，随着医学的发展，可以把整个的医学分为内科学、外科学和介入医学，所有通过介入放射的，或者说通过导管能够修复、疏通、解决的问题，应该都叫介入放射学。

所以，当时我复习这些文献以后，觉得有必要在国家层面上让大家意识到结构性心脏病的快速发展，未来经导管介入治疗的范畴，以及我们能做的事情。

在国内外学者研究的基础上，我把整个心脏，包括心脏周围的组织，进行了一个分类，除了原来公认的心脏的结构异常，或者瓣膜异常之外，还包括了一些新的经导管进行治疗的疾病。比如肥厚性梗阻型心肌病（IHSS），40年前我们的教科书上，左心室流出道梗阻，治疗方式主要是经外科把流出道切掉一块。后来，英国的Sigwart医生用无水酒精消融，造成一个人为的心肌坏死，解除了流出道的梗阻，我也把它划到结构性心脏病当中。因此，我们现在认为，无论是先天性的还是获得性的，只要是有心脏结构改变，都把它归为结构性心脏病。

再比如，左心耳封堵原则上不属于结构性心脏病，但是这些年来，在对房颤的治疗中，通过经导管的方式把左心耳进行封闭，减少了脑中风的发生，我们把它也划为结构性心脏病。

此外，心力衰竭患者的心脏结构本来是正常的，但在治疗中，我们把一个原来正常的房间隔，通过经导管的手段造出一个漏口，以减轻心衰的症状，现在我们也把它归到了结构性心脏病范畴。

最近我们在网上讨论一个话题，就是有人提出，经过这么多年的发展，我们是不是应该不再把肌酸激酶同工酶（CK-MB）作为心肌梗死的判断指标，因为我们有了更好的指标，如肌钙蛋白，肌红蛋白等更敏感、更能够反映心肌梗死范围，预测其预后的指标。

在这种情况下，CK-MB是不是应该从教科书当中去掉？作为内科学的主编，我自己也在思考这个问题，同时也在请教我们的同行专家。结构性心脏病的概念也是同样的问题。

原则上讲，教科书，我们叫textbook，写进去的必须是非常确定的一些概念和定义。一些最新的研究进展，包括综述，可以列到参考书中。现在，虽然我们提出了结构性心脏病的概念，但还需要请大家去认可。一定要等到概念非常成熟了，才可以写进教科书。

我们自己在一个行业当中做一个亚专业，做一个临床大夫的时候，可能没有意识到这个学科发展的重要性。

在二三十年前，那时PCI刚刚起步，每次做一个介入手术，都要让放射科医生、心内科医生、外科医生一起进行讨论，很简单的一个病变，讨论来讨论去，结果往往是让这个病人去保守治疗了。但是你再看，经过了这20多年的发展，现在县医院的PCI也能做得很好，这得益于技术的改进、器械的改进，以及人们对冠状动脉病因和生理的认识。

对于瓣膜病介入治疗同样如此。最开始从来没有人想到，瓣膜还可以通过导管去植入，都想着一定要通过手术进行换瓣。1989年，丹麦的一个年轻医生想到了这个概念，但他做的动物实验不被大家认可。直到1992年，他的文章才发表在《欧洲心脏杂志》上。2002年4月，法国医生Cribier做了首例的经皮的瓣膜置换，但那只是一个我们所谓的样品，没有形成一个产品，更没有推向市场。

但在看到这个病例报道时，我就想到我们应该关注这个领域。因为我们知道，随着人口的老龄化，人们的寿命越来越长，任何人包括你我在内，都不可避免地会发生瓣膜的退行性病变。因为我们的心脏每24个小时跳差不多8~12万次，平均一天10万次左右，瓣膜开关30亿次左右时，在80~85岁，它就会发生退行性病变，就会发生钙化，所以瓣膜一定要换掉。在我们原来活不了那么长时间的时候，没有人去想这个问题。但随着长寿的人越来越多，这就是一个必须去解决的问题。

所以，当时我就想把这技术引进来。虽然第一例的手术是2010年的10月份做的，但在这之前的好几年，我专门为此去了三次欧洲，到瑞士的实验室里去做大动物实验，又跑到德国的两个医院去观摩，回来后写了很多的申请才被批准做第一例的病人。

那么，现在回过头来看，现在的情形和20年前开展冠脉介入治疗时非常相似。在2018年中国结构周期间，我曾经指出，结构性心脏病新技术开启和代表了介入心脏病学的第四次心脏革命。根据我的预测， 结构性心脏病介入治疗的发展热潮还将持续10年以上时间，在数量上出现快速增长。

现在技术上比较成熟的瓣膜介入术是主动脉瓣，其他的瓣膜，二尖瓣、三尖瓣，因为它的瓣环相对比较不规则，现在还没有一个非常完美的解决方案。我们只找到一个“缘对缘”的修复方法，但主要是缓解病人的症状，改善病人的预后，降低死亡率、住院率等。此外，还有肺动脉瓣，我们也在模仿主动脉瓣，进行换瓣治疗。

相对于主动脉瓣，二尖瓣、三尖瓣病人更多，只要这个需求在，肯定需要我们临床医生提出解决的方案，在加强医工结合的基础上，未来一定能够找到解决的办法。

在开始进行国产瓣膜研发时，我们确实主要是在引进、消化、吸收。因为瓣膜介入最早的 Idea不是我们发明或者创造出来的，支撑它的主要有两个平台，一个是爱德华公司的球扩式瓣膜，但它进行了概念的专利保护，所以到现在为止，全球也只有爱德华的球扩瓣产品。另外一个是自膨胀式瓣膜，它的瓣膜本身也有专利，但保护得不够完全，所以我们能够及时地模仿、开发、改进。2017年，经心尖的 J-Valve、经股动脉的VenusA-Valve同步上市，才使国内医生真正有器械可以用。

但是我们也看到，在一些核心技术，包括瓣膜或心包的处理上，怎么能让它们不发生或延迟发生钙化，还有很多的难题需要破解。现在的瓣膜产品，根据我们初步的认知，无论球扩瓣还是自膨胀瓣，差不多平均寿命都只有十年左右的样子。2010年我开展的那个首例瓣膜植入的患者，在2020年也发生了瓣中反流，于是我们放了个瓣中瓣。

但是前不久，我们找到了东华大学的一个搞材料的院士，他说其实可以用蚕丝来进行组织工程上的改进，这样瓣膜的耐疲劳性可以达到几十亿次。如果能够实现让心脏跳20亿次，差不多就能用60年。我们自身的瓣膜大概可以用80年，没有其它疾病，这个人就可以活到140岁。如果140岁还可以再放个瓣中瓣，再活60年，那么就能活到200岁了。当然，现在这只是一个我们的梦想。但无论怎么样，随着未来的生物学工程学的进步和材料的改进，一定可以使瓣膜的耐持久性更好。

另外，目前的国产的瓣膜技术主要是引进的国外瓣膜处理技术。在原来的基础上，是不是做得更好？到现在我们还不是太清楚。现在有很多的公司都在研制瓣膜，包括我们团队，但在瓣膜心包的处理技术方面，都还没有非常好地掌握。在这方面，我们未来希望，无论是公司，还是国家都能进一步加大投入，在这方面有所突破，未来这也是我们努力的方向。

我们知道，现在在开展TAVR等结构性心脏病介入治疗时，需要组织包括内科、外科、影像科等专家在内的心脏团队，现在也有人提出结构性心脏病中心一定要有外科。但我们知道，在整个中国只有200多家医院有好的心脏外科，基本都是三级甲等医院，如果这样的话，我们就不能够服务更大量的病人。

在最开始做PCI时，也需要有外科的支持一样，但现在在县医院都可以开展了。我认为，随着病人越来越多，以及技术的发展，我们完全可以通过培训，让更多的医生掌握瓣膜的介入技术。

现在我们的瓣膜，经心尖的有20几个French这么粗，经导管的也有16~18个French，最开始我们还需要血管外科给我们准备血管，现在有血管缝合器以后就不需要了，那么在未来，随着包括血管缝合器、血管封堵器、球囊输送系统等更多的器械的改进，我们的操作将越来越安全，越来越容易。

同时，将来导管的鞘也会越来越纤细，并发症也会越来越少，植入的手段也会越来越成熟。回过头来看，我2010年做第一个病人时，根本就没有评估冠状动脉开口的高度，只是用超声来评估了一下瓣环的大小和周围血管的情况，当时国外也是这样在做，没有像今天那样去评估升主动脉的宽度、瓣环的大小、有没有钙化、是不是二叶瓣等，当时真的没有这样考虑过。但随着对技术认识程度的提高，越来越多的指标已经纳入到了我们评估体系当中，病人的并发症也就越来越少。

1997年，当时国内没有这么细的穿刺针和配套的鞘管，当时我还没有回国，在当时的一个学术会议上，我从国外背了一套穿刺系统，准备演示一下桡动脉穿刺，但遭到了很多在场专家的质疑。他们认为，大腿的血管这么好你不用，为什么要在手腕自己找麻烦？我当时解释，选择桡动脉入路，病人做完了以后就可以直接起来跑了，不需要躺在床上卧床输血。但当时的专家都认为让病人卧床躺一天又能怎么样呢？

但是大家再看看今天，也就是24年以后，几乎是99%的介入治疗，除非病人有桡动脉血管畸形，或桡动脉闭塞和痉挛，几乎都是经过桡动脉来处理了，哪怕是左主干、CTO、急性心肌梗死、分叉病变这样的疑难病例，现在都可以处理了。为什么？这就是科学在发展，器械在改进，技术在进步。将来经心尖导管的情况，一定也是这样的情况，随着导管越来越细，将来也一定会解决经心尖的问题。

你将来很快就会看到我们正在进行的学科整合。这个技术不在于谁做，是外科做，内科做，还是放射科去做，但是任何一个医生，要能够提供好的服务，就必须得有相应的资质执照。

我个人认为是这样，未来无论是内科医生，还是外科医生，只要能考到介入资质，就应该允许去做，因为他有这个能力去处理所有的并发症，为病人提供好的服务。如果规定这个事情是我的，你不能做，那么既不利于团结，也不利于学科的发展。

未来我们会加强培训，为什么我们现在在推动中国瓣膜中心的建设，就是希望能够出台一个大家都公认的标准，为病人提供好的服务。

另外，我们复旦大学中山医院和中国科技大学附属医院（安徽省立医院）正准备推行一个新的模式，也就是随着学科的发展，不应该把人分着来看，头痛看头脚痛看脚，应该把人作为一个整体，所以我们将打造更为综合的心血管医学中心或介入医学中心模式。目前，我们正在做学科规划，也想听听大家的意见。

2015年9月9日~11日东方会期间，我们成立了中国心血管医生创新俱乐部，当时就想能够研制一些更符合我们中国国情，或者和国外产品同样好但更便宜的医疗器械。

这个概念是在2000年，我刚回国时就提出来的，但是当时没有成立那么一个组织，是在教育部医疗器械专家实验室的基础上，我们提出了一个概念叫“ from the doctors，by the doctors，for the doctors”。

为什么这么提？因为中国最早期搞研发的，都是国外大企业的工程师回国创业的，开始主要是仿制，或者是在仿制基础上进行了一些改进。但说实话，很多的工程师连心脏长在哪个地方，肾脏有多大都没有概念。他们只是把国外的产品照着葫芦画画瓢，但这是不对的，也不符合发展规律，创新一定是“from the doctors，by the doctors”，只有医生才知道我需要的心脏支架到底多长多粗，怎么样放好。所以，我当时就提出了这个概念，鼓励年轻人去提出自己的设计概念。

2015年到现在，中国心血管医生创新俱乐部成立了5年多，现在回过头来想想是对的。在过去5年中，我们共产生出来100多项专利，创办了10家初创公司，早期创新学院的学员们都很感恩这个平台。

另外，值得一提的就是近年来国家对于创新的重视程度越来越高。2017年，在两院院士大会上，习近平同志提出，“关键核心技术是要不来、买不来、讨不来的”。那么现在回过头来看看，那真是非常正确。 如果没有关键核心技术，别人一卡你的脖子，你就可能没有支架可以用了。虽然经过了这些年发展，但是仔细看看，支架也好，导管也好，包括今天的瓣膜，在很多的核心技术方面，我们并没有掌握，还要靠一些国外的专家来帮我们。

中国心血管医生创新俱乐部去年在苏州开会，总结了过去5年的一些经验教训。在未来，我们将更好地利用国家的政策，把医生、工程师、律师以及投资人等资源有机整合越来，让更多的创新能够及时变成样品、变成产品，变成商品。只有把创意真正地变成商品，才能更好地为人类、为社会创造价值。

从国家的层面看，我希望我国能够进一步学习以色列的创新政策，并结合自己的国情，走出一条中国的健康创新之路。