2015ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速指南要点
2015-10-16 13:26
背景
室上性心动过速（SVTs）为一类异质性的心律失常疾病，由心房和/或房室结的组织引发和维持。医生在临床实践和急诊室中遇到经常SVT，其发生率约为35/10万人年，一般人群中的患病率约2.25/1000人，其中不包括房颤（AF）和房扑（AFL）。这类心律失常通常症状明显，可引起显著心悸、胸闷、胸痛、气短，甚至焦虑。幸运的是，药物治疗和导管消融术治疗对其很有效。
阅读数: 785
室上性心动过速（SVTs）为一类异质性的心律失常疾病，由心房和/或房室结的组织引发和维持。医生在临床实践和急诊室中遇到经常SVT，其发生率约为35/10万人年，一般人群中的患病率约2.25/1000人，其中不包括房颤（AF）和房扑（AFL）。这类心律失常通常症状明显，可引起显著心悸、胸闷、胸痛、气短，甚至焦虑。幸运的是，药物治疗和导管消融术治疗对其很有效。
阵发性室上性心动过速（PSVT）主要指三类心律失常：房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）、局灶性房性心动过速（AT）。其他较为少见的心律失常，如窦房结折返性心动过速、异位性交界性心动过速（JET），也归属于PSVT之列。此外，大折返性房性心动过速（包括典型的AF）及多局灶性房性心动过速通常也被算作SVT的分支之内。虽然严格说来SVT也包括房颤，但房颤通常可以很清楚地与其他典型的SVT相辨别，并且由于其与脑卒中的相关性而具有独特的应对方案，因此通常不把明确的房颤节律归在SVT之中。
全新指南由于SVT在临床实践中十分常见，因此制定最新的综合性指南是很有必要的。2015年美国心脏病学学会、美国心脏协会及美国心律学会（ACC/AHA/HRS）联合发布的成年患者室上性心动过速管理指南为SVT（包括AF）的评估和管理提供了综合性的参考。这次的指南是2003年版指南的升级，并且由美国心脏病学学会成员、心律专家Richard Page博士领导的编写团队编写。
新版指南的开篇陈述了SVT完整的定义、流行病学，及关于机制不明的SVT患者的初始评估的讨论，并且以清晰的心电图范例作为有力辅助。每一例SVT均展开详细讨论，并分别绘制了急性、慢性的处理流程图。最后，针对特殊患者的内容也被列入其中，包括儿科患者，先天性心脏病的成年患者，妊娠患者及老年患者。
大多数的SVT基本处理原则在过去的十年内基本保持不变，从2003年版指南起的一些更新已加入到新版指南中。
第一个主要的更新是，在现有的指南中，急性和发作中的SVT患者的管理以流程图和建议的形式单独列出，包括每一类的SVT患者及机制不明的患者。虽然这些多种多样的临床情境显得有几分人工化，因为多数SVT患者的机制在完成心脏电生理检查之前都无法准确判断，完成检查时几乎所有病人都已经接受了基底消融术，而此时心动过速已不再发作了。尽管如此，无论是急诊室的紧急处理、诊室的发作控制，还是从具体的角度提出建议，这些流程图都应当能够成为有用的工具。
新版指南的另外一项增补是新药伊伐布雷定的讨论和使用指导。这是一个近期在美国被批准的用于治疗心力衰竭的药物，但是作为If电流选择特异性阻断剂，它同样可用于治疗不适当窦性心动过速。最后，地高辛的地位有所下降，同时多非利特在新版指南中被反复提出。
这次的新版指南做出了很大的贡献，然而有五点值得一提的是：
1. 存在健康问题的患者通常需要在药物治疗和手术治疗中做出选择。复发性SVT患者经常需要从抗心律失常药物和导管消融术二者之间选择其一。在衡量二者的风险和收益的时候，必须充分了解导管手术的风险。然而，在这份指南中，消融术的风险似乎被夸大了，这可能会导致指南的读者做出没有必要的保守决定。例如，讲述机制不明的SVT发作中处理的章节中，列出了一张各种类型的SVT在行导管消融术时相关主要并发症发生率的表格，表格显示AVNRT和AVRT消融术中主要并发症发生率可达3.0%和2.8%。这个发生率看上去比大多数有经验的心脏电生理学家在日常手术中看到的都要高，而有另外的研究报道称主要并发症的发生率接近0.5%～1%。
另外，指南并未提及术者经验对手术风险的影响。比如在AF的消融术中提到了一点，术者和医院每年手术量越多（分别>25 和 >50每年），则并发症的发生率比经验少者便会明显降低。类似的趋势在其他领域的手术中也是一样的，因此在SVT的手术中也应该基本适用。这一点在新版指南中应当写得更加醒目，甚至可以写明，若有可能应邀请手术经验丰富的术者或医疗中心进行会诊。
2. 新版指南强调了两个SVT的治疗方案——药物治疗和导管消融。但是应当注意，在窦性心律中，心室预激（预激综合征）未出现时，“不作为”也是应对SVT的一种方法。对于SVT患者来说，不给予治疗、单纯地观察是一个合理的选择，尤其是对于只有一次单纯发作、只伴有最低程度的症状患者，或者是极少发作、持续时间短、自动停止的发作类型。事实上，不给予治疗、观察随诊与发作中AVNRT的处理纳入了同一流程图。但是，这一选择在对发作中的机制不明SVT的处理流程图中被省略了。然而单纯观察随访这一选择是十分合理的，并且应当在指南中作为一项基本治疗策略写得更加鲜明。
3. 如上所述，单纯观察随诊作为许多无预激综合征的SVT的首选是很合理的。另一方面，有预激综合征的患者不仅应当拒绝期待疗法，还应当在导管消融和药物治疗中选择前者。虽然对于预激综合征患者而言，心源性猝死的总体风险较低，但是这一风险足够让人做出积极治疗选择。指南关于AVRT和预激综合征的发作处理的流程图中说明，预激综合征患者“愿意”接受导管消融治疗时则予以治疗，只有在患者“推却”或“谢绝”导管消融治疗时再选择药物治疗，而指南应该更加强调导管消融治疗的重要性。
4. 严格说来AFL算SVT的一类，AFL的处理则更加接近于AF，特别是因为其与抗凝治疗密切相关。就其本身而言，AFL看上去在SVT中有几分不得其所，未来将AFL放在AF的指南中讨论也许更加合适。现在来看，在SVT指南中，关于抗凝治疗的讨论有所省略，只是简单地说参考AF指南，这便需要读者去翻看另一份指南来寻找更加明确的建议。另外，抗凝治疗在治疗的流程图中也被省略了，尽管它是一个非常关键的治疗措施，特别是对于那些有卒中危险因素的患者或接受心脏电复律的患者。
5. 最后，值得注意的是，在这版指南中，对于口服多非利特或静脉注射伊布利特来进行心房扑动的药物复律的用法，只有I级推荐、A级证据的建议。在多数SVT管理方面，高质量随机对照试验证据中似乎比较稀缺。SVT治疗策略方面的知识差距导致了多种疗法的均势，无论是药物疗法还是导管疗法。