第五届中国体外生命支持年会｜吉冰洋：2020年最新ECMO管理专家共识解读

严道医声网 2020-12-18 18:33

2020年12月11-13日，第五届中国体外生命支持年会在线上顺利召开，作为年会的重头戏之一，体外生命支持共识解读吸引了众多线上参与者的目光，与会者共话共识解析，探求生命支持“心”动力。

本次会议由广东省人民医院周成斌教授主持，美敦力大中华区心脏外科业务部全国销售总监魏裕海先生发表致辞，中国医学科学院阜外医院吉冰洋教授做共识解读，中国医学科学院阜外医院刘盛教授、武汉大学中南医院刘金平教授、广东省人民医院肖飞教授共同参与了讨论。

就最新发布的《2020EACTS/ELSO/STS/AATS成人心脏术后患者体外生命支持专家共识》，吉冰洋教授从体外生命支持的使用特征、适应证、禁忌症、插管模式、减压评估、术中管理等方面进行了深入解读。

心脏术后ECMO适应证不断扩展

吉冰洋教授指出，最新的共识中心脏术后ECMO使用特征主要有以下几点：患者年龄较大、更高比例的并发症及术前用药、置入时患者的情况、其他心脏循环辅助装置的使用、既往心脏手术的比例更高、更高的血管麻痹风险、更高的出血风险、心肌缺血、手术时感染或败血症、复杂的手术条件（急性主动脉夹层）等。

和内科急性心源性休克相比，心脏术后患者的病情更加严重，ECMO在心脏术后患者中的应用也越来越广泛。

既往指南认为主动脉夹层是ECMO的禁忌症，但是随着ECMO使用过程中临床医生技术提高以及对病理生理机制理解加深，目前ECMO已经可以应用于夹层的患者中，此外还有其他的一些曾经认为是ECMO应用禁区的场景，随着ECMO应用越来越多，这些禁区正被打破。

最新的共识在体外生命支持的适应证、禁忌症方面对临床工作具有非常重要的参考性，目前的共识指出针对可控制的出血且心肌可恢复的患者应在患者出现无氧代谢前进行体外生命支持（ECLS）。

对于心脏恢复几率小，推荐对有条件进行长期机械循环辅助或者心脏移植的患者使用；而对于心脏术后已经使用了IABP和最佳药物治疗后血流动力学仍不稳定的患者更应该进行ECMO支持治疗，也是共识所推荐的。在ECLS应用前还应对患者高龄、高乳酸、肾脏损伤等情况进行评估。

插管模式如何选？

此外，吉冰洋教授还从临床角度出发，详细阐述了实际问题解决方法。

对于心脏术后患者，中心插管更加容易，且中心插管可以更有效地改变血流动力学状态及心脏后负荷状态，具有明显的优势。但是中心插管面临胸骨不能闭合风险，易发生出血、感染等并发症，而外周插管可以很好地避免这些并发症的发生。尽管外周插管可以具有中心插管不具有的一些优势，但是外周插管可以引起差异性氧合进而导致南北综合征，是一个不可避免的问题。其他的插管方式包括肋间隙插管、烟囱技术插管等插管技术在国内应用较少。

吉冰洋教授认为，目前针对各种情况共识给出的推荐最高为IIA类推荐，且证据级别为B类或C类证据，多为个案报道和临床经验积累，需要更多的研究来证实。

左心减压需求如何评估？

在临床实践中，不同医生对于患者是否需要进行左心减压具有不同的意见，此次共识的推出给左心减压需求评估制定了具体的标准，评估方法主要有动脉管路、中心静脉管路、超声心动图、Swan-Ganz导管及胸部X线。

根据动脉搏动度、中心静脉血氧饱和度、中心静脉压、超声下左室扩张程度、毛细血管楔压、胸部是否存在瘀血等因素分成轻中重三个严重程度，对于严重程度为轻度的患者，建议采取低侵袭性的左室减压策略，对于中度患者，应采取IABP+低侵袭性的左室减压策略，而对于重度患者，应采取侵袭性的以导管为基础的左室减压策略。

ECLS术中管理指南推荐

针对检测、抗凝、预防性使用抗生素等方面，本次共识给出了指导性建议。尽管本次共识对闭合胸骨给出的证据是C级证据，但是在实际临床工作中，闭合胸骨降低出血以感染风险已经是心外科大夫所共同遵循的指南。同时，即使不存在感染，患者如果需要使用ECMO，要在围手术期预防性使用抗生素。

术中检测要求使用食道超声评估置管的位置和左心减压。在术中应用NIRS对脑和肢体是否缺血在本次推荐中是IIA类推荐，证据级别为C级，虽然临床证据不足，但是NIRS的应用已经成为了国内医生遵循的原则，共识对NIRS的推荐能够给临床带来一定的参考价值。

专家讨论：ECMO何时用，怎样用？

在吉冰洋教授的解读环节过后，与会专家进行了热烈讨论。

肖飞教授首先提出对共识的一些疑问，“对共识关于ECMO使用适应证中乳酸阈值4mmol/L这一激进的做法是否在临床可行”？吉冰洋教授认为这个问题是临床上经常遇到的难题，目前关于乳酸阈值的具体值没有明确的临床研究支持4mmol/L作为一个阈值，共识中将4mmol/L作为阈值值得商榷，在临床中也经常出现乳酸到达或超过4mmol/L的水平，因此该推荐可能有些激进。

针对共识带来的临床指导作用以及可能存在的不足，武汉大学中南医院的陈剑锋教授提出了自己的观点，陈教授指出此次共识解决了心外科医生最为关注的两个问题，首先是ECMO的上机适应证，最新的共识解决了该问题，虽然具体的阈值值得商榷，但却是一个进步。其次就是插管的方式，也是临床医师比较关注的问题，外科医师在面对一些模棱两可的患者中通常难以判断采取何种插管方式，而最新的共识也就该问题进行了详细阐述。

周成斌教授在总结中指出目前ECMO进行右心辅助应用较少，既往的离心泵进行右心辅助导致氧合能力下降是限制右心辅助的一个重要原因，最终可能还需要ECMO进行辅助。未来外植式离心泵联合插管方式改善进行右心辅助可能是一个好的方案。

ECMO作为体外生命支持重要的组成部分，挽救了无数心脏手术患者的生命，而ECMO使用过程中的适应证、禁忌症、并发症等一系列问题需要系统的解答。本次解读立足于最前沿的2020EACTS/ELSO/STS/AATS体外生命支持共识，就ECMO使用过程中的可能问题进行了详细阐述，使ECMO为心脏手术更好地保驾护航。

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