慢性完全闭塞(CTO) 病变被认为是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)最难攻克的堡垒之一,逆向介入技术的问世使CTO开通率大大提高。通过心外膜支侧支循环技术难度高、操作更复杂,越来越多的介入医生开始向这项技术发起挑战。在2020年11月28日召开的第五届逆向介入治疗CTO高峰论坛上,复旦大学附属中山医院葛雷教授和来自新加坡的Aaron WONG教授分别带来了有关通过心外膜支侧支循环行逆向介入治疗的精彩演讲。
葛雷:日积月累—通过心外膜侧支循环技巧和并发症的预防
“逆向介入治疗其中有一定比例需使用心外膜侧支循环,近4-5年中,平均使用心外膜侧支循环的比例是30%-35%。”因为积累了大量的临床实战经验,葛雷教授结合个人体会介绍了心外膜侧支循环技巧和并发症的预防及处理。
选择侧支血管的基础:“完美”的冠脉造影
为提供更多影像学信息,行冠脉造影应注意以下问题:使用双侧造影;视野要足够大,而且造影时间足够长,除了关注CTO病变,应注意观察侧支循环的情况,以防遗漏心外膜侧支;尽可能不要移床,防止影像信息的丢失;选择最佳的体位,强调右前斜30°体位的重要性;使用高选择造影,耐心操作,清晰地显示解剖结构复杂的间隔侧支和心外膜侧支。
导引钢丝的选择及操作要点
对于绝大部分病例应首先尝试Sion导丝。血管迂曲时Sion导丝通过困难时,可选择Suoh 03导丝。直径较大的迂曲血管可选择在使用Sion black导丝,直径小的血管可尝试XT-R,但需注意分支。在血管转弯处Suoh 03导丝具有优势,其头端较软,扭控力和触觉反馈优于Sion导丝。严重成角的病变可选择Sion black导丝和Suoh 03导丝。对于不可视的心外膜侧支血管,原则上不建议使用,但可尝试Suoh 03导丝。
微导管操作要点
推送微导管前确保逆向导丝在靶血管内,以免出现并发症。缓慢推送微导管或/和旋转微导管,同时注意观察逆向指引导管的位置。
侧支血管穿孔的原因和处理
侧支血管受损或穿孔常见的原因包括:侧支血管过度迂曲,导丝和/微导管损伤所致,导丝进入了较小的分支,术中快速推进导丝,高选择造影时微导管头端位置与侧支血管不同轴或进入小分支或夹层,侧支血管过度迂曲,微导管通过困难致其损伤。
Aaron WONG:积少成多—通过心外膜侧支循环的新加坡经验
“随着新一代导丝及微导管技术,心外膜侧支治疗变得越来越安全,可能是某些病例唯一的选择。” Aaron WONG教授在介绍通过心外膜侧支行逆向PCI时肯定了该技术的实用价值。讲者从最基础的心外膜侧支的解剖特点谈起,列举了从易到难的手术实例,生动地介绍了来自新加坡的经验。
心外膜侧支的特点
心外膜侧支的解剖形态相对于室间隔侧支而言,更加螺旋扭曲,长度更大。心外膜侧支不能用球囊扩张,通常通过成功率不高。心外膜侧支与室间隔侧支导丝通过技术相比,通过心外膜侧支更具有定向性,而通过室间隔侧支具有随意性,并可行冲浪技术。心外膜侧支更需要微导管的支撑协助通过扭曲段,同时心外膜侧支更需要行超选择造影。对于心外膜侧支而言,直径如果足够大,无论扭曲程度多严重,导丝也更容易通过,值得注意的是,导丝通过时一定要选心脏舒张期。总体上讲心外膜侧支更难通过,并发症也更严重。
预测心外膜侧支通过难易程度的评分系统
国际上也有相关评分系统用于评估CTO介入治疗。如J-CTO评分及美国的PROGESS-CTO评分都主要适用于正向导丝技术。Werner侧支评分系统是为了是说明侧支情况与区域性左心室功能的相关性,但侧支的等级也可用于侧支通过的难易度。
通过心外膜侧支的要点
首先用工作导丝进入侧支循环,避免迂曲角度大的侧支,从两个不同的投影位行超选择性造影使连接部都显示清楚。如果连接部>1.5mm,选择快速旋转导丝技术,可选择Sion black或Suoh 03导丝,加上Corair或者Turnpike微导管的支撑。如果连接部直径<1.5mm,建议通过控制性导丝技术,可选择Suoh 03或Sion black导丝,加上Carvel,Turnpike,LP或者Finecross微导管的支持以通过侧支。操作中除非确保导丝在血管内、导丝由于摩擦卡住或导丝杆脱垂,否则避免推进微导管。导丝体外化时避免用力拉扯导丝损伤侧支。手术结束时,撤出导丝前一定要造影检查有无侧支损伤。讲者最后介绍了4个由易至难的手术病例,更直观更清晰地展示了操作流程和注意的事项。