9月18日至20日，2015年中国高血压年会暨第17届国际高血压及相关疾病学术研讨会在北京国际会议中心成功举办。北京大学第一医院的刘梅林教授在会上做了题为“老年高血压降压目标及治疗选择”的精彩报告。
老年人高血压的特点
老年高血压患者通常存在血压调节障碍，例如颈动脉窦压力感受器敏感性较低、窦房结功能减退及对血压突然升降不能迅速做出反应等；而且老年患者的细胞外容量增加，多数老年患者为低肾素型，此外高钠盐饮食也会导致容量负荷增加。但是降压治疗真的能为老年患者带来获益吗？老年患者的降压目标值是多少？J型曲线是否存在？是否应优选降压药物？这些问题都是老年患者降压治疗过程中的困惑。
老年患者降压目标值的变更
2009年ESH指南显示，虽然研究显示老年患者血压降至150 mmHg有明显获益，但并无明确临床证据支持老年降压目标值＜140 mmHg。2010版中国高血压防治指南提出，高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度的降低心血管并发症与死亡风险，推荐舒张压低于60 mmHg的冠心病患者应在密切观察下逐渐降低血压；老年患者降压目标值为＜150/90 mmHg，如能耐受可降至＜140/90 mmHg，≥80岁老年患者目标值＜150/90 mmHg，尚不清楚老年高血压降至140/90 mmHg以下是否有更大获益。2011版老年高血压诊断与治疗专家共识也提出，老年患者降压目标值为＜150/90 mmHg，如能耐受可降至＜140/90 mmHg，同时强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。
合并其他疾病（冠心病、糖尿病、肾脏疾病、卒中）的老年高血压患者降压目标值尚不明确，建议进行个体化治疗。对这类合并心脑肾靶器官损伤的老年患者除了应进行个体化治疗以外，还强调分级达标，第一个目标是＜150/90 mmHg，耐受良好时继续降至＜140/90 mmHg；＜80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者降至＜130/80 mmHg；≥80岁的高龄患者降至＜140/90 mmHg。
近年来，人们进行了很多降压目标值相关的研究探索，例如INVEST研究发现收缩压（120 mmHg）及舒张压（60 mmHg）过低不能为70岁以上患者带来获益，反而增加其风险，即血压水平与事件风险之间的J型曲线。关于合并糖尿病的患者，很多RCT显示强化降压并无更多获益，也可能有J曲线；荟萃分析显示，糖尿病合并高血压患者的收缩压目标值为130~35 mmHg。对3项非糖尿病慢肾病（CKD）患者临床试验（n=2272）分析发现，较低的血压目标值（120~130/75~80 mmHg）未能给CKD患者带来更多获益。
2013年各国高血压防治组织出台了很多指南文件，其中ESH/ESC指南推荐的整体降压目标为140/90 mmHg，收缩压高于160 mmHg的老年患者血压应降至140~150 mmHg，≥80岁且身体状况良好者也可降至该水平。美国两个心脏病协会联合慢病协会颁布的指南推荐一般目标值为140/90 mmHg，较低的血压目标值对老年人及合并靶器官损伤患者可能更佳，但是到目前为止，人们对“老年患者最佳血压目标值”的争议仍在继续。
JNC8指南推荐，≥60岁患者收缩压≥150 mmHg或舒张压≥90 mmHg时应启动药物治疗，目标值为＜150/90 mmHg；年龄≥60岁，如果药物治疗是收缩压低于目标值（＜140 mmHg）且耐受性良好、对健康和生活质量无不良事件发生，治疗无需调整。JNC8将病情复杂患者的处置空间留给医生，对高血压合并冠心病或心力衰竭治疗无特别推荐，主要不是降压，而是处理基础病，医生根据患者个体情况处理；选择降压药物时需以改善心力衰竭预后应作为重要考虑因素。
2014年JNC8指南委员会基于INVEST研究进行了新的思考，结果发现收缩压＞150 mmHg组患者的全因死亡及主要终点事件发生率最高，＜140 mmHg组的主要终点事件发生率最低，这意味着收缩压降至140 mmHg以下可能有更多的获益。2015年美国最新高血压合并冠心病治疗指南推荐，≥60岁患者降压目标值为＜150/90 mmHg，合并冠心病、ACS及心衰患者降至＜140/90 mmHg，冠状动脉疾病、心梗后、卒中/TIA及合并外周血管病有可能从130/80 mmHg获益，但证据非常不充分；冠心病、糖尿病患者收缩压很高而舒张压低于60 mmHg时，降压速度不宜过快，以确保患者降压获益的同时不出现不良症状。
9月11日发表的SPRINT研究引起了广泛关注，其结果表明强化减压（＜120 mmHg）能为50岁以上患者带来获益，但该研究排除了很多值得关注的患者群体，如合并糖尿病、终末期肾病、卒中及近期ACS或心衰住院的患者，这使得该结果失去了在老年患者中推广的意义。
老年高血压治疗过程中应该强调生活方式的重要性，遵循“First，do no harm”原则，盐敏感型高血压患者减少钠盐摄入，再就是强调收缩压达标。中国降压指南推荐了利尿剂、CCB、β受体阻滞剂、ACEI及ARB五类药物，其中CCB与利尿剂在老年患者中可能具有治疗优势，但最重要的还是选择不良反应少、平稳降压的药物。