蔡琳专访：减少lCD治疗的不恰当放电 提高患者的生活质量
严道医声网 2015-09-25 16:14
严道医声网:

    蔡教授，您好！近年来，越来越多的女医师加入了电生理的行业，也取得了卓越的成就，很多医院出现了女性介入领域的“领军人物”。3年前，中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟正式成立，成为电生理女医师的大家庭。作为联盟的常务委员，能否请您谈一下您在3年来参与电生理女医师联盟活动中的体会？对于联盟的今后发展，您还有哪些建议？

蔡琳教授：

    3年间，女医师联盟所作的工作是有目共睹并被认可的。我们首先要感谢学会，因为发展需要平台，学会给了女医师比男医师更多的一个平台，让女医师有更多机会来体现人生价值，对此，我们联盟的女医师都心存感激。第二，女医师联盟是我们女医师的另一个大家庭，很温馨。大家相互鼓励、支持，取长补短，所有活动也都充分体现了女医师的认真和执着，这也是每次活动都很成功的原因。

    对于联盟今后的发展，我主要有这样几点建议：一是协助学会做好心律失常诊治的技术推广普及工作：如起搏器的随访管理工作、尤其是ICD和CRT的管理；培养县级医院医师尤其是较偏远地区的县医院医师掌握救命的医疗技术如起搏器植入技术、房颤管理、离子通道疾病的管理等。二是在女医师联盟平台上开展一些科研工作，据悉陈柯萍主任也正在设计和组织。三是在学会和陈柯萍主任、李莉主任带领下有更多的国际国内交流。

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    埋藏式心律自动转复除颤器（implantable Cardioverter-defibrillator，ICD）的无痛治疗是您近年来较为关注的一个话题，并重点推荐了抗心动过速起搏治疗（anti-tachycardia pacing，ATP），建议绝大多数ICD置入患者应先行ATP治疗。请您结合临床谈一下这一治疗模式目前的应用情况？

蔡琳教授：

    ICD的无痛治疗（PainFree）确实是目前大家非常关注的话题之一。众所周知，早在2000年前后发表的多个临床实验证实，ICD是最有效的预防心脏性猝死的治疗手段。但随着临床实践及医学研究的发展，ICD电击对患者生活质量尤其是精神压力方面带来的负面作用也逐渐显现。这些负面作用不仅带来了患者对ICD治疗依从性的下降，有研究也显示过多的ICD电击将带来患者心衰恶化及死亡风险的增加。所谓无痛治疗，其实质就是通过比患者自身室速（VT）稍快频率的心室起（ATP），超速抑制、终止室速。早期的临床实验结果证实，ATP对于频率较慢（<200次/分钟）的室速有极高的治疗成功率；而其加速室速甚至诱发室颤的风险极其低下，而且由于ICD具有除颤功能后备，所以不增加患者治疗失败的风险。 Circulation杂志分别在2001年及2004年发表了PainFree及PainFree II研究，结果显示：（1）对于符合ICD植入适应证的患者，其恶心室性心律失常事件绝大多数为频率非常快的室速（200-250次/分钟），而非室颤；（2）ATP对于快室速同样有很高的治疗成功率（68%-85%）；（3）增加ATP作为首选治疗不增加患者晕厥发生风险，且能够明显提高患者生活质量。由此，临床实践开始将ATP作为ICD治疗的第一选择。随着技术的进步，新一代ICD 已经可以做到，当发生快速室性心律失常时，ICD会首先将该事件判定为室颤并进行充电和电击治疗准备，并在其充电同时或之前首先采取ATP治疗，尝试终止该事件。如果事件被成功终止则放弃电击治疗，反之则发放电击。此方法称之为充电期间或充电前的ATP治疗。目前，除一些特殊疾病如离子通道疾病等外，一般都将ATP作为ICD的第一治疗选择而除颤则是第二甚至第三后备。在有效挽救患者生命的同时，提高了患者的生活质量，也提高的患者治疗的依从性。但注意：任何治疗都可能有它的双面性，需要个体化分析。ATP适合于多数ICD植入患者，尤其是冠心病和多数心肌病，但对如长QT综合征、Brugada综合征,特发性室颤、儿茶酚胺介导的多形性室速等所有离子通道疾病，部分触发机制和自律性机制的室速，以及心功能极差的患者，因ATP无效或效果差并易使室速加速或蜕化为室颤而不被推荐。

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    植入式心脏复律除颤器（ICD）误放电是由于ICD对室上性快速心律失常的鉴别诊断参数程控不当、ICD功能异常或不良及电极干扰等原因所导致的。我们知道，ATP治疗并非适用于全部ICD植入患者，在这种情况下，是否除颤器的选择更加重要？我们也了解到，最近在Heart Rhythm上发表的PainFREE SST研究结果显示，98.5%的双腔ICD植入患者在一年内没有误放电，您如何看待这个结果？

蔡琳教授：

    ATP治疗作为电击的替代治疗，针对不必要的放电的确具有极大的优势，但同时也有一定的局限性。主要表现在以下三个方面：第一，ATP治疗对某些室速作用有限。多数研究表明，ATP治疗对单形性室速的效果明显优于多形性室速，比如对于离子通道病患者，多形性室速和室颤更为常见，则ATP效果有限。第二，ATP治疗可能延误电击治疗的时机。ATP治疗需要时间，包括ICD对心律失常的识别及刺激脉冲的发放，尤其是多阵ATP，对于血流动力学不稳定或晕厥的患者并不适用。第三，ATP可能引起室速加速。有研究表明，大约1%~6%的室速在ATP治疗时有加速为室颤的风险。因此，对于除颤器的选择，或者说器械厂家基于临床开发的一些功能就变得尤为重要。比如ATP During Charging功能就可以在不延误电击治疗的同时提供ATP治疗。

    PainFREE SST是一项前瞻性多中心的临床研究，涉及126个研究中心的全球2790名患者，该研究植入的ICD和CRT-D均带有美敦力的SmartShock技术，主要分析植入这一装置后的不恰当电击率。尽管大多数ICD的电击是需要的，但是之前的研究表明，约20%的患者会接受不恰当的电击，原因包括室上速的误识别、过感知、电极干扰及非持续性室速等。美敦力的SmartShock技术就是针对不恰当电击的一系列算法，避免误放电。

    最新的PainFREE SST研究结果显示，植入带有美敦力SmartShock技术的装置的患者一年内无不恰当电击的比例分别是：双腔ICD/CRT-D为98.5%，单腔ICD则为97.5%；植入两年内无不恰当电击的比例分别是：双腔ICD/CRT-D为97.2%， 单腔ICD则为96.3%。这一数据再次证实了SmartShock技术的确能够有效减少不恰当电击。

    数十年来，ICD疗法已被证实在治疗导致心脏猝死的恶性室性心律失常方面效果显著。现在，这些新的功能则可以帮助医生进一步降低患者不恰当电击的风险，保证了ICD仅在需要时放电，不但能挽救患者生命，还能有效提高患者生活质量，帮助医生更好的管理患者，让这一疗法可以更好的得到普及。

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