舒张性心衰的诊断与治疗
2015-08-21 10:28
舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF），目前称为EF值正常的心衰（HFpEF）。其主要内涵为收缩功能正常（即左心室收缩末压力和容量负荷正常），松弛性和顺应性明显减低，为维持正常的左心室充盈，左心房平均压明显升高，并导致肺淤血、水肿，出现了典型的充血性心衰症状和体征。舒张性心衰可与收缩功能障碍可同时出现，亦可单独存在。
一、舒张功能的生理与病理生理
舒张功能可以保障心脏接受足够的静脉回流，收缩功能可使足够血液摄入动脉以满足机体需要。收缩/舒张功能的正常运行还需要各部分的协调一致。近半数新诊断心力衰竭的患者LV整体EF值正常或接近正常。这类患者被诊断为“舒张性心力衰竭”或“EF值正常的心力衰竭”（HFeEF）。
1 舒张功能的生理
舒张期为主动脉瓣关闭（收缩末期）至二尖瓣关闭（舒张末期）的过程，可分为4个时相，对应心电图T波的终点到QRS波起始处，期间左心室压力迅速降低。
舒张功能正常时，舒张早期心室迅速主动松弛抽吸血液，完成60%~70%的充盈量；舒张中晚期在正常心室充盈压（主要指心房平均压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余30%~40%的充盈量。而且随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。舒张功能主要取决于松弛性（主动）与顺应性（被动）两个因素，还与心房和心室收缩功能、左右心室相互作用、心包限制、胸腔内压等多种因素有关。
松弛性是指心肌纤维恢复至收缩前长度和张力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。松弛性异常的原因包括左心室后负荷升高、心肌缺血及心肌运动不同步，表现为左心室压下降减缓及左心室压下降曲线斜率变小。顺应性是指舒张中晚期心肌（心室腔）在血流惯性和心房收缩作用下被动伸展（充盈）的性能。顺应性减退的原因包括左心室肥厚与心肌纤维化，表现为心室压力较快上升及左心房压相应增高。
2 舒张功能障碍相关的心室形态及功能
LV肥厚是引起舒张功能障碍的重要原因之一。通过测量LV壁厚度可判断LV舒张功能及充盈压，病理性肥厚的心肌会引起LV松弛减慢。舒张功能障碍时还会出现LA压力增高及内径扩大。
3 舒张功能减退临床症状的发生机制
左心室充盈受限，左心房压力升高引发肺淤血/肺水肿；心室回流减少导致心输出量下降；心室僵硬度增加妨碍CA灌注，导致心肌缺血缺氧。总之，舒张功能减退到一定程度，可以引起与收缩功能减退相同的临床表现——充血性心力衰竭。
二、舒张功能的超声评价方法
1 二尖瓣血流频谱
在二尖瓣血流频谱中，E峰代表快速充盈期，A峰代表缓慢舒张期，正常E/A值＞1。心肌松弛功能异常时，E峰减速时间（DT）延长（正常值：160~240 ms）。E/A将左室舒张功能损害的程度分为4型3级：正常型；左室松弛性减低型称为I级，E/A＞1,DT延长，NYHA分级相当于I、II级，左房压正常或轻度升高；假性正常化型称为II级，E/A＜1，DT正常，但NYHA分级II到III级，左房压中度升高，这时就需要其他的超声指标帮助判定；限制性血流频谱型相当于左室舒张功能障碍III级，E速度显著快于A速度且DT缩短，这是由于左室僵硬度增加，左房压升高，舒张早期房室间跨瓣压差迅速急剧减低所致。
50岁后随年龄增加室壁松弛和顺应性自然减退而导致E/A比值价下降，55岁后E/A多＜1。为提高诊断特异性，可采取E/A＜0.75作为正常下限。反之，当高龄出现大于1或接近2时应高度警惕舒张功能异常。
二尖瓣血流频谱受心率和心律影响，心率明显增快或房颤心律时可能出现单峰。若二尖瓣本身存在不同程度的狭窄和反流等瓣膜病变，则无法得出确诊的血流频谱改变。
2 组织多普勒成像
组织多普勒成像是目前最常用的检测手段。E’可用来校正二尖瓣口血流频谱的假性正常化。E/e’可预测LV充盈压，＞15时，LV充盈压增高；8~15时应结合超声其他指标；＜8时LV充盈压正常。但瓣环钙化、外科成形环、二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换的患者E’速度通常减低，不宜采用E/E’。
舒张功能异常的患者用力时需提高LV充盈压以维持足够的LV充盈和每搏输出量。松弛性正常时，E和E’速度成比例升高，E/E’比值不变或降低。松弛性受损时，E’值显著低于E值，E/E’比值升高。该诊断标准尤其适用于静息状态下舒张功能轻度异常伴LV充盈压正常，但却出现难以解释的劳力性呼吸困难的患者。
对此类患者检查思路可总结为：①了解患者年龄、性别与基础疾病；②二维超声观察左室肥厚及左房大小（面积及腔径）；③二尖瓣前向血流频谱检查；④E/A大于1时可怀疑假性正常化，行组织多普勒检查；⑤疑难病例结合肺静脉血流频谱和二尖瓣彩色M型血流传播速度。
三、舒张性心力衰竭的诊断
2013年ESC指南及2014年中国指南推荐舒张性心衰诊断标准为，患者应有典型的心衰症状与典型的心衰体征；LVEF正常或仅轻度降低（＞45%），且左心室未扩大；存在相关的结构性心脏病（如左室肥厚、左房增大）和/或舒张性心功能障碍；无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等。
EF值正常心衰的诊断模式可简单归纳为1+1+1：第一个1是指患者确有心衰症状或体征（排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病）；第二个1 是患者左室射血分数（EF）＞45%，左室舒张末期容积指数（LVEDI）＜97 ml/m2；第三个1指需有客观的实验室诊断依据而且诊断依据的积分需要达到1分。舒张性心衰的实验室诊断分为有创和无创两种。
四、舒张性心力衰竭的治疗
舒张性心衰的治疗与收缩性心衰治疗相似，但禁用正性肌力药物。
此外，还可采取IABP、机械通气、血液净化治疗与心室机械辅助装置的非药物治疗手段。
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一、舒张功能的生理与病理生理
舒张功能可以保障心脏接受足够的静脉回流，收缩功能可使足够血液摄入动脉以满足机体需要。收缩/舒张功能的正常运行还需要各部分的协调一致。近半数新诊断心力衰竭的患者LV整体EF值正常或接近正常。这类患者被诊断为“舒张性心力衰竭”或“EF值正常的心力衰竭”（HFeEF）。
1 舒张功能的生理
舒张期为主动脉瓣关闭（收缩末期）至二尖瓣关闭（舒张末期）的过程，可分为4个时相，对应心电图T波的终点到QRS波起始处，期间左心室压力迅速降低。
舒张功能正常时，舒张早期心室迅速主动松弛抽吸血液，完成60%~70%的充盈量；舒张中晚期在正常心室充盈压（主要指心房平均压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余30%~40%的充盈量。而且随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。舒张功能主要取决于松弛性（主动）与顺应性（被动）两个因素，还与心房和心室收缩功能、左右心室相互作用、心包限制、胸腔内压等多种因素有关。
松弛性是指心肌纤维恢复至收缩前长度和张力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。松弛性异常的原因包括左心室后负荷升高、心肌缺血及心肌运动不同步，表现为左心室压下降减缓及左心室压下降曲线斜率变小。顺应性是指舒张中晚期心肌（心室腔）在血流惯性和心房收缩作用下被动伸展（充盈）的性能。顺应性减退的原因包括左心室肥厚与心肌纤维化，表现为心室压力较快上升及左心房压相应增高。
2 舒张功能障碍相关的心室形态及功能
LV肥厚是引起舒张功能障碍的重要原因之一。通过测量LV壁厚度可判断LV舒张功能及充盈压，病理性肥厚的心肌会引起LV松弛减慢。舒张功能障碍时还会出现LA压力增高及内径扩大。
3 舒张功能减退临床症状的发生机制
左心室充盈受限，左心房压力升高引发肺淤血/肺水肿；心室回流减少导致心输出量下降；心室僵硬度增加妨碍CA灌注，导致心肌缺血缺氧。总之，舒张功能减退到一定程度，可以引起与收缩功能减退相同的临床表现——充血性心力衰竭。
二、舒张功能的超声评价方法
1 二尖瓣血流频谱
在二尖瓣血流频谱中，E峰代表快速充盈期，A峰代表缓慢舒张期，正常E/A值＞1。心肌松弛功能异常时，E峰减速时间（DT）延长（正常值：160~240 ms）。E/A将左室舒张功能损害的程度分为4型3级：正常型；左室松弛性减低型称为I级，E/A＞1,DT延长，NYHA分级相当于I、II级，左房压正常或轻度升高；假性正常化型称为II级，E/A＜1，DT正常，但NYHA分级II到III级，左房压中度升高，这时就需要其他的超声指标帮助判定；限制性血流频谱型相当于左室舒张功能障碍III级，E速度显著快于A速度且DT缩短，这是由于左室僵硬度增加，左房压升高，舒张早期房室间跨瓣压差迅速急剧减低所致。
50岁后随年龄增加室壁松弛和顺应性自然减退而导致E/A比值价下降，55岁后E/A多＜1。为提高诊断特异性，可采取E/A＜0.75作为正常下限。反之，当高龄出现大于1或接近2时应高度警惕舒张功能异常。
二尖瓣血流频谱受心率和心律影响，心率明显增快或房颤心律时可能出现单峰。若二尖瓣本身存在不同程度的狭窄和反流等瓣膜病变，则无法得出确诊的血流频谱改变。
2 组织多普勒成像
组织多普勒成像是目前最常用的检测手段。E’可用来校正二尖瓣口血流频谱的假性正常化。E/e’可预测LV充盈压，＞15时，LV充盈压增高；8~15时应结合超声其他指标；＜8时LV充盈压正常。但瓣环钙化、外科成形环、二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换的患者E’速度通常减低，不宜采用E/E’。
舒张功能异常的患者用力时需提高LV充盈压以维持足够的LV充盈和每搏输出量。松弛性正常时，E和E’速度成比例升高，E/E’比值不变或降低。松弛性受损时，E’值显著低于E值，E/E’比值升高。该诊断标准尤其适用于静息状态下舒张功能轻度异常伴LV充盈压正常，但却出现难以解释的劳力性呼吸困难的患者。
对此类患者检查思路可总结为：①了解患者年龄、性别与基础疾病；②二维超声观察左室肥厚及左房大小（面积及腔径）；③二尖瓣前向血流频谱检查；④E/A大于1时可怀疑假性正常化，行组织多普勒检查；⑤疑难病例结合肺静脉血流频谱和二尖瓣彩色M型血流传播速度。
三、舒张性心力衰竭的诊断
2013年ESC指南及2014年中国指南推荐舒张性心衰诊断标准为，患者应有典型的心衰症状与典型的心衰体征；LVEF正常或仅轻度降低（＞45%），且左心室未扩大；存在相关的结构性心脏病（如左室肥厚、左房增大）和/或舒张性心功能障碍；无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等。
EF值正常心衰的诊断模式可简单归纳为1+1+1：第一个1是指患者确有心衰症状或体征（排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病）；第二个1 是患者左室射血分数（EF）＞45%，左室舒张末期容积指数（LVEDI）＜97 ml/m2；第三个1指需有客观的实验室诊断依据而且诊断依据的积分需要达到1分。舒张性心衰的实验室诊断分为有创和无创两种。
四、舒张性心力衰竭的治疗
舒张性心衰的治疗与收缩性心衰治疗相似，但禁用正性肌力药物。
此外，还可采取IABP、机械通气、血液净化治疗与心室机械辅助装置的非药物治疗手段。