一、 病例摘要

       患者，女，25岁，反复头痛伴视物模糊2年，在当地医院发现血压高伴血钾持续偏低（2.4~3.4 mmol/L）而考虑原发性醛固酮增多症，给予螺内酯、硝苯地平控释片以及盐酸特拉唑嗪等口服降压药物治疗后血压仍控制不佳（最高血压超过200/100 mmHg）而需要静脉滴注硝普钠稳定血压。在当地医院查头颅MRI，肾上腺CT以及肾动脉彩超均未提示明显异常。转入我院后查体示血压156/114mmHg，双上肢及双下肢脉搏有力并对称，颈部、腹部未闻及血管杂音，心肺查体未见明显异常，入院后继续给予硝苯地平控释片60mg/天和螺内酯120mg/天，平均血压控制在146/102 mmHg，期间最高血压超过160/120 mmHg。入院后监测血钾波动在3.2 ± 0.5 mmol/L左右，因此我们把螺内酯剂量加至240mg/天，但患者血压仍居高不下。入院第6天加用依那普利10mg，服药后患者感到明显头晕并意外出现一过性晕厥，当时急测血压80/50 mmHg，低血压状态一直维持至次日，并且在停用其他降压药物后，以依那普利2.5mg/天的剂量即可将患者血压稳定控制在140/90mmHg以下。患者入院后的血压变化趋势见图1所示。实验室检查示血浆醛固酮水平为52.9 ng/dL (参考范围 9.8-27.5 ng/dL)，血管紧张素II水平为17.68 ng/dL (参考范围0.86-9.2 ng/dL)，肾素活性为504.87 ng/(dL·h) (参考范围56-280 ng/(dL·h))，血浆醛固酮和肾素活性比值为10.5。患者在入院后除表现为低钾外，同时还表现出持续而稳定的低血钠（见图2所示）。最后肾脏CTA提示患者右肾动脉严重狭窄，肾脏ECT提示右肾肾小球滤过率为11.69 ml/(min·1.73 m2)，左肾肾小球滤过率58.11 ml/(min·1.73 m2)。患者接受右肾动脉支架植入术，术后血压恢复正常，在未用任何降压药的情况下血压稳定。术后1个月复查肾脏ECT右肾肾小球滤过率恢复至44.93 ml/(min·1.73 m2)，左肾肾小球滤过率69.05ml/(min·1.73 m2)。

二、病例讨论与分析

      该病例是一名单侧肾动脉狭窄合并高血压的年轻患者，在诊治过程中呈现出持续低钾和低钠血症，符合高血压低血钠综合征（hyponatremic-hypertensive syndrome, HHS）特点。值得注意的是，在该病例的诊治过程中表现出对血管紧张素转化酶（angiotensin-converting enzyme , ACE）抑制剂的超级敏感，出现服用马来酸依那普利（10mg）后低血压相关的一过性晕厥。

      高血压伴随低钠血症现象早在上世纪50年代就有文献进行描述[1]。在1965年这种与肾缺血相关的高血压合并低钠血症的临床现象被称为高血压低血钠综合征[2]。长久以来与HHS相关的文献大多都限于个案报道。1999年Agarwal等通过对一座350000人口的城市连续17年的病例观察，报道了32例符合HHS特征的病例，表明HHS可能并不像人们以前所认为的是一种罕见的临床疾病，只是该综合征长期未被临床医师所认识和重视[3]。肾缺血导致的肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system, RAS）激活被认为是HHS最为重要的病理机制[3, 4]。在我们报道的这例患者中，血浆肾素和血管紧张素II水平显著升高，提示该患者RAS明显激活，同时发现患者的血浆醛固酮水平与血浆肾素水平呈现平行升高，该结果不支持原发性醛固酮增多症诊断，提示该患者存在继发性醛固酮增高可能，醛固酮水平升高导致患者出现明显的低钾血症。单侧肾动脉狭窄导致的血压升高通过“压力-利钠”机制使得健侧肾脏排钠增加，使患者出现持续的低钠血症[5]。ACE抑制剂治疗HHS的有效性很早就被文献报道[6]，这种药物治疗策略的合理性在RAS激活被证明为HHS核心病理生理机制后得到进一步确认[3, 4]。但是本例患者却表现出了对首剂常规剂量依那普利超级敏感，甚至出现低血压相关的一过性晕厥。HHS患者出现首剂RAS抑制剂后低血压反应罕见，至今只有两例相关报道[6, 7]，但是伴随临床症状的未见报道，本例在我们所知的范围内是出现严重临床症状的第一次病例报道。“压力-利钠”促使健侧肾脏排水排钠导致的容量减少可能是出现低血压反应的机制之一。同时在本病例中大剂量的利尿剂应用可能是加重患者首剂ACE抑制剂后严重低血压反应的重要诱因。因此单侧肾动脉狭窄高血压患者在服用ACE抑制剂时需要注意评估患者体液丢失情况，特别需要注意避免事先应用大剂量利尿剂。同时，还需要注意肾动脉彩超在很大程度上依赖操作者的技术，其结果“正常”并不能排外肾动脉狭窄可能，在本病例中，患者的肾动脉彩超结果曾一度延误患者的诊断和治疗。本病例提示临床医师在高血压的诊治过程中需要重视同时伴随低钠血症的患者，遇到这类患者，需要注意排外肾动脉狭窄可能，同时在选择ACE抑制剂治疗单侧肾动脉狭窄高血压患者时需要注意避免首剂低血压反应。