CIT2020 Online｜THEMIS和THEMIS-PCI试验精解：探讨稳定型冠心病抗栓治疗策略

严道医声网 2020-08-13 09:39

稳定型冠心病患者的抗栓策略一直是学界的讨论热点。

去年的欧洲心脏病学年会（ESC）公布了THEMIS-PCI研究结果，它是THEMIS研究的预设亚组研究，结果显示既往有PCI史的稳定型冠心病合并糖尿病的患者中，替格瑞洛联合小剂量阿司匹林可减少心血管死亡、心梗和卒中风险，为糖尿病合并稳定型冠心病患者的双抗延长治疗提供了依据。

本次CIT2020 Online第四期课程特别设置了THEMIS和THEMIS-PCI试验解读专场，共同探讨稳定型冠心病抗栓治疗策略。

课程邀请到中国医学科学院阜外医院高润霖院士、上海交通大学附属瑞金医院赵强教授担任主持；河南省人民医院李牧蔚教授、中山大学第一附属医院李怡教授、空军军医大学唐都医院王海燕教授、首都医科大学附属北京安贞医院吴小凡教授、中国医学科学院阜外医院尹栋教授、上海交通大学医学院附属新华医院张力教授参与讨论；中国医学科学院阜外医院袁晋青教授、哈尔滨医科大学附属第二医院侯静波教授、同济大学附属同济医院刘学波教授和中国医学科学院阜外医院窦克非教授先后带来THEMIS和THEMIS-PCI试验的精彩解读。

稳定型冠心病即慢性冠脉综合征（CCS）近年来越来越受到人们重视，高润霖院士在开场致词中谈到，CCS的长期抗血小板策略是近几年的热点话题，THEMIS和THEMIS-PCI研究结果的公布为大家提供了双抗治疗的循证学依据，希望此次围绕THEMIS和THEMIS-PCI的探讨，能对大家有所启发。

夯实基础，稳定型冠心病抗血小板指南推荐及循证医学证据

首先由袁晋青教授带来了稳定型冠心病抗血小板指南推荐及循证医学证据的总结：

2019的ESC指南在2013年的基础上用慢性冠脉综合征（CCS）代替了稳定型冠心病（SCAD），CCS主要涵盖了六大类患者，包括疑似CAD，稳定的心绞痛和/或劳力性呼吸困难患者、新发心衰或左心功能不全，疑似CAD患者、ACS后1年内无症状或有稳定心绞痛症状或近期血运重建患者、最初诊断CAD或血运重建后1年之后无症状或有症状的患者、冠脉痉挛或微血管功能异常导致的心绞痛患者以及由筛查诊断的CAD无症状患者。

他谈到目前CCS患者抗栓治疗DAPT持续时间是主要问题，现实世界与meta分析结果表明，尽管第二代DES患者使用短DAPT的支架内血栓风险并不增加，但MI风险、MACE风险均高于长期DAPT。但在延长DAPT中，meta分析也已证明，DAPT时间延长增加出血风险，但并不改变患者的死亡风险。因此，欧洲和美国指南均建议个体化治疗，从患者特征、病变特征和操作水平上进行考虑。

在患者水平上，针对高危出血患者适当减少双抗时间，高危栓塞患者延长双抗时间，例如THEMIS研究证实了替格瑞洛联合阿司匹林能够降低稳定性冠心病合并糖尿病患者缺血事件的发生风险。在病变水平上，回顾性研究结果显示长病变患者更适合DAPT，左主干或左前降支近段病变患者更需要长期DAPT。另外，不同DES类型、操作水平危险分层例如长支架、多个支架重叠等也会影响DAPT治疗获益。总的来说，个体化的DAPT持续时间的确定需要权衡获益/风险，根据指南明确的最短持续时间，在此基础上根据患者的缺血/出血风险调整持续的时间。

袁晋青教授讲解

深入挖掘，THEMIS和THEMIS-PCI试验设计及研究结果解读

第二部分由侯静波教授带来THEMIS、THEMIS-PCI试验设计及研究结果解读。糖尿病对CCS患者的病变起到促进作用，REACH研究发现冠心病合并糖尿病患者的心血管复合终点事件发生率显著增加，但是在CCS合并糖尿病患者中如何进行DAPT延长还尚未有定论。

THEMIS研究是一项3期、随机、双盲、安慰剂对照试验，共在全球1315个中心纳入19220例患者，旨在评价2型糖尿病伴心血管高危因素患者中，替格瑞洛（一天两次）与安慰剂在预防心血管事件方面的差异。随访39.9个月，替格瑞洛联合阿司匹林显著降低MACE风险10%，增加主要出血但并未增加致死性出血。

THEMIS-PCI为THEMIS研究预设亚组分析，是对11154例符合主要入选标准的、有PCI病史的大型患者亚组（占THEMIS研究人数58%）进行分析，中位随访3.3年。THEMIS-PCI主要疗效终点ITT人群替格瑞洛降低PCI亚组人群的MACE相对风险15%，替格瑞洛显著改善PCI亚组患者的临床净获益（相对风险降低15%），交互作用显著。

长期的DAPT治疗可以带来明确的缺血风险降低，但同时带来出血风险的增加，关键是筛选出那些具有高缺血风险并且低出血风险的患者，应当动态评估患者缺血及出血风险，对于高缺血风险、低出血风险患者DAPT治疗利大于弊，基于THEMIS研究及THEMIS-PCI研究，糖尿病+冠心病+PCI人群长期应用阿司匹林+替格瑞洛可获得良好的净获益。

侯静波教授讲解

析毫剖厘，THEMIS研究设计的优缺点和可能对临床实践产生的影响

刘学波教授为大家深入分析了THEMIS研究设计的优缺点和可能对临床实践产生的影响。

THEMIS研究样本量很大，并且严格遵守随机对照试验流程，临床可推广性较好，近2万名患者只有10名患者失访。并且研究面向全球招募患者，参与中心较多。另外，研究者特别提到，有一个中心因为在另外的研究中依从性不足而取消了该中心的参与，因此在研究的质量管理也比较严格。

另外，研究虽然从14年开始入组，到2019年时间跨度较长，但患者的基线用药情况用现在的标准来看仍然是比较符合规范的。试验组中有9.7%患者停药，没有完成预估的用药时长，但在补充数据中也对其进行了说明，停药与否并未对结果造成很大影响。

但是，研究早期替格瑞洛用量为90mg，后期调整为60mg，这是试验上一个比较大的缺陷。另外，入组的患者糖尿病病史10年，但服用1-2种降糖药占了80%，且从糖化血红蛋白控制比较稳定，这提示糖尿病患者定义非常规范，但可能还不是非常严重难治的糖尿病患者，这也为将来研究指明了一些方向。

刘学波教授讲解

展望未来，THEMIS和THEMIS-PCI后

CCS合并DM抗栓治疗何去何从？

最后，窦克非教授针对THEMIS和THEMIS-PCI后，稳定型冠心病合并糖尿病患者抗血小板治疗何去何从问题进行了分析。

他谈到，CCS合并糖尿病与心肌梗死患者同样是高缺血风险人群，THEMIS未发现CCS合并糖尿病有净获益，但在有PCI病史患者中，继续或延长双抗可以降低缺血风险，而不增加致命出血和颅内出血风险，提示患者的选择至关重要。缺血、出血评分有助于识别高缺血风险、低出血风险人群，血小板功能检测可能有助于高缺血风险患者调整抗栓策略。PPI有助于降低高出血风险患者消化道出血风险，在高出血风险患者中，替格瑞洛单药治疗可能会在预防缺血事件的同时，减少出血事件，但还需要更多探索。

窦克非教授讲解

本次研讨会上，赵强教授还展示了THEMIS-China的数据。从复合终点来看，中国队列的HR是0.90，与全球队列是一致的。对于DAPT获益，PCI相比CABG获益从DAPT中获益更多。对于出血事件，全球HR2.32，而中国HR为4.36，这说明中国的出血风险高于国外，因此适合国人的双抗剂量是45mg还是60mg还有待进一步探索。

赵强教授展示中国数据

高润霖院士在总结时提到，对稳定型冠心病的治疗不能一概而论，慢性冠脉综合征的定义主要包括六个方面的内容，目前的临床研究有DAPT延长和缩短治疗两种方针，这两种策略都值得学习，在临床上要根据患者情况患者进行个体化分析，平衡出血和缺血风险，选择最合适的抗栓策略。

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