慢性完全闭塞病变（CTO）是当代冠脉介入治疗尚未攻克的堡垒。CTO病变之于介入医师就好像蜀道之于攀登者，道路险阻、通行困难，即使寻得羊肠小道可以通向终点也需要全副武装、披荆斩棘，避免被并发症等落石击中。2020年7月31日，2020潍坊PCI专家沙龙邀请齐鲁地区冠脉介入领军人物就CTO病变的支架植入优化及并发症处理展开专题讲座，冠脉介入领域新秀参与其中进行精彩讨论。

本次学术沙龙由潍坊市人民医院张爱元教授担任主席，特别邀请山东地区冠脉介入领域一线专家山东省立医院崔连群教授及拥有丰富国外交流经验的上海市第六人民医院马士新教授担任讲者，济宁医学院附属医院陈安勇教授、山东第一医科大学第二附属医院靳凤琳教授、潍坊市人民医院伦增瑞教授、潍坊市人民医院王健教授、青州市人民医院王志刚教授、安丘市人民医院颜廷国教授、潍坊市人民医院张俊刚教授、潍坊市益都中心医院赵传艳教授参与讨论，与讲者展开热烈的学术讨论。

张爱元教授作为会议主席在开场中讲到，CTO病变相对复杂、手术开通耗时长，对于很多冠脉介入医师来说依然不能得心应手，在美敦力公司的支持下我们邀请业内耳熟能详、开通CTO病变经验丰富的专家传道授业，老手带新手，共探CTO支架优化与并发症处理。

马士新：CTO开通后支架植入的优化

根据CTO病变开通的路径可将其分为四种类型：正向真腔内开通、正向内膜下开通、逆向真腔内开通及逆向内膜下开通，因此支架植入也可分为支架全部在真腔内和支架部分全部在内膜下。支架丝覆盖率低、支架贴壁不良、晚期管腔丢失是支架植入失败的常见表现，优化支架植入操作可以有效降低后两者风险。具体操作包括以下四点：首先，尽量全程在IVUS/OCT指导下进行支架植入。其次，尽量保证从真腔到真腔、从正常到正常。日本学者开展的J PROCTOR系列研究显示，内膜下支架植入组管腔丢失率高于真腔支架植入组，逆向开通组TVR和MACE发生率高于正向组，而这是由于内膜下支架组TVR发生率高的原因，得出了内膜下支架植入增加晚期不良事件风险的结论。此外，植入时注意长病变的支架重叠处理。最后，植入后使用高压球囊常规后扩张，内膜下与真腔内支架植入后选择后扩张球囊的要求有所不同，内膜下支架植入最好选择1：1.1的后扩张球囊，而真腔内支架植入则最好选择1：1的后扩张球囊。

除了优化支架植入操作，选择合适的支架对于避免支架不良事件也有重要意义。结合CTO病变的特征而言，钙化严重的血管需要输送性好的支架；从更好的贴壁角度而言，要选择顺应性好的支架；对于近端远端尺寸差异大的长病变更需要径向扩张性能好的支架；迂曲的病变则应注意支架应具有良好的抗折性能。Resolute Integrity支架完美满足了上述要求，在通过性、顺应性、径向扩张能力及抗折性能方面均具有充分的循证医学证据支持。

新起之秀对话专家

颜延国教授：对于基层医院而言，正向开通简单CTO病变相对例数较多，复杂的逆向CTO-PCI经验则相对较少，马士新教授的讲课总结了开通CTO病变的实用操作技巧，无论是对于复杂的逆向CTO病变还是基础的非CTO病变均适用，可以说是信息量丰富的纯干货分享。

张俊刚教授：无论是CTO病变还是非CTO病变，PCI过程中均需重视支架植入后的优化处理。只有规范的优化处理才能起到减少支架失败的作用。正如马教授讲课中所提到，后扩张处理固然重要，但是只有时间充分的后扩张才能起到作用。

王健教授：支架植入优化主要体现在腔内影像学指导定位及植入、充分后扩张方面上，同时根据病变特点选择合适的支架也极为重要。

靳凤琳教授：俗话说得好，没有金刚钻、不揽瓷器活。对于介入医师而言也是这样，在开通CTO病变之前首先要对患者进行个体化评估，有把握开通的CTO病变可以考虑行PCI治疗。把握不足的病变则要以患者安全为前提，切忌为了手术而手术。

崔连群：CTO术后并发症的处理

CTO病变成功开通的瞬间固然为介入医师带来喜悦，但CTO-PCI过程中的并发症对于介入医师来说则是惊天霹雳。CTO-PCI的并发症可以分为心源性和非心源性两大类，心源性并发症主要包括冠脉栓塞、冠脉穿孔，心肌梗死、心律失常、心包填塞，非心源性并发症主要包括血管入路并发症、血栓并发症、造影剂相关并发症和放射损伤。

冠脉穿孔是PCI过程中相对危急的并发症，根据穿孔位置可分为主支血管、远端导丝，心外膜侧枝循环穿孔。一项纳入65项研究的荟萃分析显示CTO病变冠脉穿孔的发生率为3.2%，显著高于非CTO病变。因此在开通CTO病变前要评估患者发生冠脉穿孔的风险，对于冠脉穿孔风险较高的患者要注意心电监护，提前准备机械循环设备及覆膜支架等补救设备。一旦术中出现冠脉穿孔要及时冷静处理。血流动力学不稳定的患者要注意血流动力学支持及超声引导心包穿刺。穿孔部位可以采用覆膜支架、持续灌流球囊、自制“支架三明治“、弹簧圈、微导管止血、自身血栓阻塞、微导管抽吸止血等技术处理。一般而言，1型穿孔相对稳定，可以观察后进一步决定治疗策略；3行穿孔则相对危急，需要立刻采取补救措施，内科无法挽救的严重冠脉穿孔要及时转外科治疗。除冠脉穿孔外，心肌内血肿是CTO-PCI的特殊并发症，一旦发生需要立即通过球囊压迫、微导管栓塞或覆膜支架等手段迅速处理。

CTO-PCI过程中放射损伤和造影剂肾病的处理则非同CTO病变PCI的处理。其核心在于防重于治，建立规范的操作流程、避免同一部位过度照射、注重水化都是有效措施。

新起之秀对话专家

赵传艳教授：对于CTO病变而言，开通固然重要，但更重要的是保证患者安全。崔教授的讲课聚焦CTO-PCI过程中的并发症处理，这些是冠脉介入医师挽救患者生命的必备技能。

王志刚教授：开通CTO病变可以减少患者心绞痛频率、增加活动耐量、改善生活治疗。尽管近年来CTO开通率大大提高，但对于基层医院来说，复杂CTO病变的开通仍是尚未攻克的堡垒。但即使是简单CTO病变的开通，也有可能遇到各种各样的并发症，崔教授结合自身经验传授了并发症处理的技巧令我收获颇丰。

陈安勇教授：无论技术多么娴熟的介入医师都不能保障百分百避免PCI并发症，因此PCI并发症的处理策略是每个介入医师需要掌握的基本技巧。冠脉穿孔是临床上相对危急的并发症，对于经验较少的医师而言一旦发生要立刻寻求帮助。情况允许下尽可能选择植入覆膜支架并尽可能挽救穿孔的血管。

伦增瑞教授：CTO-PCI应该以保障患者安全为前提，一旦并发症发生要立刻采取行之有效的处理措施。但更重要的是防患于未然，了解各个并发症的危险因素、规范操作将风险降到最低同样重要。

本次学术会议聚焦CTO-PCI的支架植入优化及并发症处理，国内冠脉介入领域一线专家上阵分享宝贵经验，山东地区新起之秀参与其中，尽管会议采用网络连线形式，但并不能阻隔学术交流的热情。短短一个半小时的会议全程干货满满，为齐鲁乃至全国地区介入医师提供CTO-PCI规范操作的模板。